Εξωτερικοί Καθετήρες σιλικόνης από την Γενική Χημικών Προϊόντων

Η ακράτεια ούρων είναι ένα πολύ συνηθισμένο πρόβλημα που προσβάλλει ολοένα περισσότερους ανθρώπους με το πέρασμα του χρόνου. Την λύση, μας δίνει η εταιρεία Γενικών Χημικών Προϊόντων ΑΕ με τους νέους εξωτερικούς καθετήρες σιλικόνης SPIRIT με το προηγμένο υδροκολλοειδές κολλητικό υλικό για βέλτιστη διαχείριση υγρασίας και αποφυγή ακούσιας αποκόλλησης.

•          Ο αυτοκόλλητος εξωτερικός καθετήρας  προσφέρει μεγαλύτερη ανεξαρτησία !
•         Εύκολος στη χρήση λύνει απλά και διακριτικά το πρόβλημα της διαχείρισης ούρων γρήγορα και με ασφάλεια. 

Το προϊόν είναι κατασκευασμένο από 100% σιλικόνη, φιλικό προς το δέρμα , παρέχει άριστη διαχείριση υγρασίας και ασφαλή εφαρμογή. Δεν περιέχει λάτεξ το οποίο σχετίζεται με αλλεργικές αντιδράσεις. Για περισσότερες πληροφορίες μπορείτε να επικοινωνήσετε με το τηλεφωνικό κέντρο της εταιρείας στο 210-6203000.

UrgoClean – υγρές νεκρώσεις UrgoStart-χρόνια έλκη

 

Ξεκίνησαν οι παρουσιάσεις για τα πολύ

θετικά αποτελέσματα που παρουσιάζει η

συνδυαστική θεραπεία δύο εξαιρετικών

και μοναδικών προϊόντων.

Tο UrgoClean, ένα προϊόν καινοτόμο και

άκρως αποτελεσματικό στον καθαρισμό

των υγρών νεκρώσεων, και το UrgoStart,

που μπορεί να επιταχύνει θεαματικά την

διαδικασία επούλωσης ενός χρόνιου έλκους.

Τα αποτελέσματα στο Γενικό Κρατικό

Αθηνών και τον Ευαγγελισμό ήταν πολύ 

ενθαρρυντικά, παρευρέθησαν Διευθυντές

κλινικών Πλαστικής Χειρουργικής καθώς και οι ιατροί των

κλινικών και σύντομα θα έχουμε

θετικά μηνύματα και από άλλες περιοχές.

 

 

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ & ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΑ ΕΠΙΘΕΜΑΤΑ ΝΕΑΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ

ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ & ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΑ ΕΠΙΘΕΜΑΤΑ  URGO ΝΕΑΣ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΑΣ

1) Η ύπαρξη υγρού περιβάλλοντος σε μια πληγή δεν παρέχει τις ιδανικές συνθήκες για την αναπαραγωγή μικροβίων και βακτηριδίων;

Σε καμία περίπτωση. Απεναντίας, οι μηχανισμοί άμυνας κατά των βακτηριδίων λειτουργούν πιο αποτελεσματικά υπό υγρές συνθήκες παρά κάτω από ένα ξερό κακάδι. Από πολλές μελέτες προκύπτει ότι οι μολύνσεις πληγών που επουλώνονται υπό υγρές συνθήκες είναι λιγότερο συχνές! Ωστόσο, οι μολύνσεις δεν μπορούν να προληφθούν εκατό τοις εκατό. Σε πολύ λίγες περιπτώσεις, μπορεί να υπάρξει μόλυνση

2) Η κίτρινη μεμβράνη πάνω στην πληγή είναι ένδειξη μόλυνσης;

Όχι. Η μεμβράνη αυτή αποτελείται από νεκρωτικό ιστό και κύτταρα και είναι απαραίτητη για την υγρή επούλωση της πληγής.

3) Ο σχηματισμός κακαδιού είναι απαραίτητος για την επιτυχή επούλωσης μιας πληγής;

Όχι. Απεναντίας, το κακάδι δυσχεραίνει την ταχεία επούλωση της πληγής. Λειτουργεί μεν ως φυσικό επίθεμα, ωστόσο το κλείσιμο της πληγής παρατείνεται, καθώς δεν επιτρέπει στα νέα κύτταρα να αναπτυχθούν και να κινηθούν γρήγορα προς το κέντρο της πληγής

4) Πόσο ταχύτερη είναι η διαδικασία επούλωσης όταν χρησιμοποιούνται επιθέματα  γρήγορης επούλωσης;

Ο ακριβής χρονικός προσδιορισμός της επούλωσης υπό ξηρές ή υγρές συνθήκες είναι πολύ δύσκολος. Δυστυχώς, επί του παρόντος δεν υπάρχουν τέτοια στοιχεία  για τα επιθέματα γρήγορης επούλωσης. Ωστόσο, από έρευνες που έχουν δημοσιευτεί προκύπτουν ισχυρές ενδείξεις ότι η επούλωση των πληγών σε υγρό περιβάλλον επιταχύνεται έως και 50 %

5) Τι το νέο έχουν τα επιθέματα URGO γρήγορης επούλωσης και πώς δρουν;

Τα επιθέματα URGO  γρήγορης επούλωσης προστατεύουν την πληγή και επιπλέον δημιουργούν ένα υγρό περιβάλλον, το οποίο όπως προκύπτει από κλινικές έρευνες, επιταχύνει τη φυσική διαδικασία επούλωσης της πληγής. Αυτό το υγρό κλίμα ευνοεί την αναγέννηση και την κίνηση των κυττάρων διευκολύνοντας έτσι τη δημιουργία νέου ιστού. Η τεχνολογία αυτή ανοίγει νέους δρόμους, καθώς διαφοροποιείται σημαντικά από την αρχή της ξηρής επούλωσης των πληγών που εφαρμοζόταν έως σήμερα

6) Γιατί τα επιθέματα URGO κοστίζουν ακριβότερα από τα παραδοσιακά επιθέματα;

Συγκρίνοντας την τιμή του κάθε προϊόντος σε μεμονωμένη βάση, είναι γεγονός ότι ένα επίθεμα URGO ς κοστίζει περισσότερο από το αντίστοιχο παραδοσιακό . Ωστόσο, θα πρέπει να εξετάσετε και το συνολικό «κόστος περιποίησης» μιας πληγής. Ενώ μπορείτε να αφήνετε το επίθεμα URGO  στην πληγή για 2 ημέρες ή και περισσότερο, τα παραδοσιακά χρειάζονται αλλαγή τουλάχιστον μία ή δύο φορές την ημέρα. Αυτό σημαίνει ότι ένα Hansaplast γρήγορης επούλωσης αντιστοιχεί σε 4 ή και περισσότερα παραδοσιακά . Επιπλέον, το Hansaplast γρήγορης επούλωσης δημιουργεί υγρές συνθήκες, υπό τις οποίες μια πληγή επουλώνεται ταχύτερα.

7) Γιατί να χρησιμοποιήσω επίθεμα αργύρου και όχι ένα απλό επίθεμα;

Η χρήση του αργύρου έχει ένα πολύ μεγάλο πλεονέκτημα: μειώνει ευθύς εξαρχής τον κίνδυνο μόλυνσης. Οι μολύνσεις είναι η σημαντικότερη αιτία διαταραχής της διαδικασίας επούλωσης των πληγών, και το ενδεχόμενο μόλυνσης μιας πληγής κάθε άλλο παρά σπάνιο είναι: έως  50% των μη χρόνιων πληγών προσβάλλεται από μολύνσεις! Χρησιμοποιώντας επίθεμα αργύρου κάνετε ότι καλύτερο μπορείτε για να αποτρέψετε το ενδεχόμενο μόλυνσης.

8) Τι είδους μικρόβια σκοτώνει ο άργυρος;

Ο άργυρος είναι ένας κλινικά αποδεδειγμένος αντιμικροβιακός παράγοντας ευρέου φάσματος. Σκοτώνει όλα σχεδόν τα συναφή βακτηρίδια και μύκητες

9) Τι είναι η αλλεργία στον άργυρο;

Η αλλεργιογόνος ικανότητα του αργύρου είναι εξαιρετικά μικρή. Έχουν καταγραφεί ελάχιστες μόνο περιπτώσεις αλλεργίας σε ανθρώπους που βρίσκονται σε συνεχή επαφή με υψηλές συγκεντρώσεις αργύρου – για παράδειγμα αργυροχόους ή εργάτες σε μεταλλεία αργύρου. Πολλοί άνθρωποι που πιστεύουν ότι είναι αλλεργικοί στον άργυρο στην πραγματικότητα έχουν αλλεργική αντίδραση στο νικέλιο, γιατί ο άργυρος που χρησιμοποιείται στα κοσμήματα συχνά περιέχει νικέλιο. Τυποποιημένοι έλεγχοι επιβεβαιώνουν ότι η σειρά προϊόντων αργύρου με τεχνολογία αργύρου είναι φιλική προς το δέρμα.

10) Χρειάζεται να χρησιμοποιώ αντισηπτικά/κρέμες/αλοιφές σε συνδυασμό με τα προϊόντα με τεχνολογία αργύρου;

Όχι. Τα επιθέματα URGO με τεχνολογία αργύρου περιέχουν άργυρο με αντισηπτική δράση, που απελευθερώνεται μόλις τα ιόντα αργύρου έρθουν σε επαφή με τα υγρά της πληγής. Επομένως, δεν είναι απαραίτητο να προηγηθεί κάποια άλλη θεραπευτική αγωγή. Στην πραγματικότητα, η χρήση αλοιφών και κρεμών μπορεί να μειώσει την αντιμικροβιακή δραστηριότητα

11) Τι είναι τα εγκαύματα πρώτου, δεύτερου και τρίτου βαθμού;

Εγκαύματα πρώτου βαθμού

Τα εγκαύματα πρώτου βαθμού επηρεάζουν μόνο την εξωτερική στοιβάδα του δέρματος, την επιδερμίδα. Η περιοχή του εγκαύματος κοκκινίζει, πρήζεται ελαφρά και δεν δημιουργούνται  φυσαλίδες. Ιδιαίτερο χαρακτηριστικό των εγκαυμάτων αυτών είναι ο χαρακτηριστικός δυσάρεστος πόνος του καψίματος. Τα εγκαύματα πρώτου βαθμού συνήθως επουλώνονται χωρίς προβλήματα και πολύ σπάνια προκαλείται μακροχρόνια βλάβη.

Εγκαύματα δεύτερου βαθμού

Στα εγκαύματα δεύτερου βαθμού η περιοχή του εγκαύματος κοκκινίζει, πρήζεται και προκαλείται έντονος πόνος. Ιδιαίτερο χαρακτηριστικό των εγκαυμάτων αυτών είναι  ο σχηματισμός φυσαλίδων (φουσκαλών) που περιέχουν υγρό. Τα εγκαύματα δεύτερου βαθμού επηρεάζουν την επιδερμίδα και τμήμα της στοιβάδας του χορίου.

Εγκαύματα τρίτου βαθμού

Η βλάβη εκτείνεται βαθύτερα στους ιστούς του δέρματος. Πιο συχνά συμπτώματα είναι το ξερό και δερματώδες νεκρωτικό δέρμα. Το καμένο δέρμα μπορεί να φαίνεται λευκό ή καρβουνιασμένο. Συχνά δεν υπάρχει αίσθηση του πόνου επειδή οι νευρικές απολήξεις έχουν καταστραφεί. Τα εγκαύματα τρίτου βαθμού χρήζουν πάντοτε άμεσης ιατρικής φροντίδας.

Η χρήση της αρνητικής πίεσης στην θεραπεία των νεκρωτικών λοιμώξεων δέρματος και μαλακών μορίων

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

(Επιστημονικά Χρονικά 2012;17(4): 223-228)

Εισαγωγή: Η θεραπεία των τραυμάτων με συσκευές αρνητικής πίεσης (vacuum-assisted therapy, VAC) αποτελεί σήμερα μια από τις πιο διαδεδομένες κι αποτελεσματικές μεθόδους για την αντιμετώπιση επιπλεγμένων τραυμάτων από βαριές λοιμώξεις.

Σκοπός: Η παρουσίαση της εμπειρίας μας στην αντιμετώπιση νεκρωτικών λοιμώξεων δέρματος και μαλακών μορίων (ΝΛΔΜΜ) με συσκευές VAC.

Υλικό - Μέθοδος: Σε χρονικό διάστημα 2,5 ετών (Μαρ 2010-Σεπ 2012) αντιμετωπίσθηκαν χειρουργικά 5 ασθενείς (3 γυναίκες, 2 άνδρες, μέσης ηλικίας 56,2 ετών) με νεκρωτικές ΛΔΜΜ και συμπληρωματικά με συσκευές VAC. Προδιαθεσικοί παράγοντες ήταν ο σακχαρώδης διαβήτης, η χρήση τοξικών ουσιών, η λοίμωξη με HIV, και η νοσηλεία στη ΜΕΘ.

Αποτελέσματα: Η θεραπεία με συσκευές VAC εφαρμόσθηκε επιτυχώς σε τρείς ασθενείς, με αποτέλεσμα τη πλήρη επούλωση, συρραφή των τραυμάτων τους ή την πλαστική αποκατάσταση αυτών σε δεύτερο χρόνο. Στη μια ασθενή εμφανίσθηκε περαιτέρω νέκρωση του τραύματος που χρειάσθηκε συμπληρωματικούς χειρουργικούς καθαρισμούς, ενώ στην άλλη εγκαταλείφθηκε νωρίς λόγω βαριάς συνοδού επιμόλυνσης. Η επούλωση/σύγκλειση των τραυμάτων επιτεύχθηκε μετά από χρονικό διάστημα 5-8 εβδομάδων. Συμπεράσματα: Η αντιμετώπιση των τραυμάτων μετά από χειρουργικό καθαρισμό νεκρωτικών ΛΔΜΜ είναι αποτελεσματική και ασφαλής με τη χρήση συσκευών VAC. Επιπρόσθετα, απομακρύνονται τα παραγόμενα φλεγμονώδη υγρά, προάγοντας τη κοκκιοποίηση του τραύματος, ενώ διευκολύνεται η νοσηλεία και η κινητοποίηση του ασθενή. Το VAC αποτελεί άλλο ένα όπλο στην φαρέτρα του σύγχρονου χειρουργού ενάντια στην μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα που έχουν τέτοιες επιπλεγμένες λοιμώξεις.

Λέξεις ευρετηρίου: νεκρωτικές λοιμώξεις, αρνητική πίεση, επούλωση τραύματος.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ 

Οι νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων (ΝΛΔΜΜ) είναι σοβαρές κι επιπλεγμένες λοιμώξεις που χαρακτηρίζονται από μεγάλης έκτασης καταστροφή του δέρματος, του υποδορίου, των απονευρώσεων ή/και των μυών και συνοδεύονται από αυξημένη νοσηρότητα, θνητότητα και μεγάλη πιθανότητα ακρωτηριασμού όταν εντοπίζονται στα άκρα[1]. Αποτελούν σοβαρό κλινικό πρόβλημα, το οποίο οι περισσότεροι ιατροί δεν θα συναντήσουν στη καριέρα τους, με κυριότερο χαρακτηριστικό τη μεγάλη δυσκολία πρώιμης διάγνωσης που οδηγεί σε καθυστέρηση έγκαιρης παρέμβασης (ίσως ο κρισιμότερος παράγοντας που επηρεάζει την έκβαση των ασθενών αυτών). Επίσης, κρίσιμη παράμετρος είναι και η πολύπλευρη θεραπευτική τακτική που πρέπει να ακολουθηθεί και πρέπει να γίνεται από ομάδα διαφόρων ειδικοτήτων (χειρουργός, πλαστικός χειρουργός, λοιμωξιολόγος, εντατικολόγος, κλπ) [2]. Πρέπει να τονίσουμε ξανά ότι είναι καίριας σημασίας η έγκαιρη διάγνωσή τους, η διαφοροδιάγνωσή τους από τις μη επιπλεγμένες λοιμώξεις καθώς και η έγκαιρη θεραπευτική αντιμετώπιση τους.

Η θεραπευτική προσέγγιση των ΝΛΔΜΜ περιλαμβάνει κυρίως τον επιθετικό κι έγκαιρο χειρουργικό καθαρισμό των νεκρωμένων και προσβεβλημένων ιστών, την άμεση χορήγηση ευρέως φάσματος αντιβιοτικών και την υποστήριξη των οργάνων που δυσλειτουργούν ή ανεπαρκούν. Εξίσου σημαντικός είναι και ο χειρισμός του τραύματος στο κρεβάτι του ασθενή, ο οποίος πρέπει να γίνεται από την ίδια ομάδα ιατρών που γνωρίζει το τραύμα, υπό άσηπτες συνθήκες και με τη χρήση των κατάλληλων επιθεμάτων ή συσκευών που προάγουν την επούλωση. Μεταξύ αυτών σημαντικό ρόλο παίζει σήμερα η μέθοδος επούλωσης με αρνητική πίεση με τη χρήση ειδικών συσκευών σύγκλεισης υπό κενό (VAC vacuum-assisted closure). Το VAC ανακαλύφθηκε το 1997 από τους Morykwas και Argenta [3, 4] και σήμερα είναι γνωστό και με άλλα προσωνύμια (ΤΝΡ: topical negative pressure, SPD:sub-atmospheric pressure, SSS:sealed surface wound suction). Περιλαμβάνει την εισαγωγή ειδικού πορώδους υλικού στο τραυματικό χάσμα και την επικάλυψη αυτού με μονωτική μεμβράνη μετά από κατάλληλη τοποθέτηση του σωλήνα παροχέτευσης που συνδέεται με την συσκευή δημιουργίας κενού.

Στη μελέτη αυτή παρουσιάζουμε την αρχική εμπειρία της κλινικής μας στην εφαρμογή του σε νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων.

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ

Πρόκειται για μία αναδρομική μελέτη των τελευταίων δυόμιση ετών (Μάρτιος 2010-Σεπτέμβριος 2012) στην οποία καταγράψαμε την χρήση συσκευών αρνητικής πίεσης στην επούλωση δύσκολων τραυμάτων μετά από χειρουργική θεραπεία νεκρωτικών λοιμώξεων μαλακών μορίων.

Διάγνωση ΝΛΔΜΜ

Η διάγνωση βασίσθηκε στην ύπαρξη των κλινικών σημείων και συμπτωμάτων (Πίνακας 1), με προεξάρχοντα χαρακτηριστικά το δυσανάλογο άλγος σε σχέση με την αντικειμενική εξέταση, την ύπαρξη αέρα στους ιστούς (ψηλαφητός κριγμός) και την εκροή δύσοσμου υγρού.

Πίνακας 1. Σημεία και Συμπτώματα Νεκρωτικών Λοιμώξεων Δέρματος και Μαλακών Μορίων (ΝΛΔΜΜ) 

Πρώιµα Όψιµα
Τοπικά Δυσανάλογο µε την εξέταση άλγος Οίδηµα Θερµότητα Μυαλγία Υπερευαίσθητο Δέρµα	Φυσαλίδες
	Νέκρωση του δέρµατος Μωβ/µπλε αποχρω­µατισµός δέρµατος Κριγµός Εκροή δύσοσµου υγρού Υπαισθησία Αισθητικό/Κινητικό Έλλειµα
Συστηµατικά - Γενικευµένα  Κακουχία Πυρετός	Πυρετός (ή υποθερµία) Υπόταση Διανοητική Σύγχυση Πολυοργανική Ανεπάρκεια

Η επιβεβαίωση της ύπαρξης αέρα με απλή ακτινογραφία ή της νέκρωσης της απονεύρωσης και των μυών με αξονική τομογραφία βοηθούσε στην εντόπιση του προβλήματος, ώστε να καθοδηγηθούμε στο χειρουργείο. Βοηθητικά, αλλά όχι ενδεικτικά, ήταν και τα εργαστηριακά ευρήματα όπως η λευκοκυττάρωση, η υπεργλυκαιμία (συνήθως από απορρύθμιση του διαβήτη) και η αυξημένη CPK και CRP. Καλλιέργειες λαμβάνονταν στην αρχή όταν υπήρχε τραύμα ή εκροή υγρού από φυσαλίδες και διεγχειρητικά κατά τον χειρουργικό καθαρισμό.

Μεθοδολογία αντιμετώπισης ΝΛΔΜΜ.

Μετά τη διάγνωση της νεκρωτικής λοίμωξης οι θεραπευτικοί στόχοι αφορούσαν στην άμεση χορήγηση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος (κάλυψη Gram θετικών κι αρνητικών μικροβίων κι αναεροβίων), την υποστήριξη των συστημάτων και την έγκαιρη κι επιθετική χειρουργική παρέμβαση, με αφαίρεση όλων των νεκρωμένων ιστών. Στο χειρουργείο διενεργήθηκαν ευρείες τομές πάνω από τα επίμαχα σημεία και διάνοιξη του δέρματος, υποδορίου, απονευρώσεων και μυϊκών διαμερισμάτων. Οι νεκρωμένοι ιστοί αφαιρούνταν και οι περιοχές λοίμωξης παροχετεύονταν.

Στη συνέχεια, με την διαχείριση του τραύματος ασχολήθηκε κυρίως ο υπεύθυνος χειρουργός και συγκεκριμένη ομάδα ιατρών, ενώ σε όλες τις περιπτώσεις εφαρμόσθηκε σύστημα αρνητικής πίεσης VAC. Κάθε αλλαγή τραύματος περιελάμβανε προσεκτική έκπλυση, αιμόσταση, έλεγχο βαθμού κοκκιοποίησης του τραύματος και αφαίρεση νεκρωμάτων. Το VAC περιλάμβανε την εισαγωγή ειδικής γάζας ή πορώδους σπόγγου σε όλο το μήκος του τραύματος, την κατάλληλη τοποθέτηση του σωλήνα παροχέτευσης και τη σύνδεσή του στη συσκευή αρνητικής πίεσης. Η αρνητική πίεση διακυμάνθηκε από -125 έως -80mmHg. Η αλλαγή των γαζών γινόταν κάθε 1-4 ημέρες, ανάλογα με τη ποσότητα των υγρών που παροχετεύονταν, το στάδιο της επούλωσης και την ανάγκη παρακολούθησης της εξέλιξης της νέκρωσης/ λοίμωξης(Φωτό 1).

ΦΩΤΟ 1. 

Το σύστημα αρνητικής πίεσης στο κρεβάτι του ασθενή

Η συσκευή αρνητικής πίεσης VAC εφαρμόσθηκε συνολικά σε 5 ασθενείς, τρείς γυναίκες και δύο άνδρες, μέσης ηλικίας 56,2 ετών (Πίνακας 2).

Προδιαθεσικοί παράγοντες για την εκδήλωση της νεκρωτικής λοίμωξης ήταν ο σακχαρώδης διαβήτης (2 ασθενείς), η χρήση τοξικών ουσιών (2 ασθενείς), η λοίμωξη με τον ανθρώπινο ιό ανοσοανεπάρκειας Ηιν (1 άνδρας) και η μετατραυματική σύνθλιψη των ιστών σε ασθενή με ταυτόχρονη πολυοργανική ανεπάρκεια (1 γυναίκα).

Σκοπός της μελέτης αυτής ήταν η καταγραφή της αποτελεσματικότητας της εφαρμογής της συσκευής VAC, της διάρκειας χρήσης της, την έκβαση των ασθενών και την θνητότητα. Ως επιτυχής εφαρμογή της θεραπείας με αρνητική πίεση θεωρήθηκε η αδιάκοπη χρήση του συστήματος VAC μέχρι την οριστική θεραπεία του τραύματος, που ήταν είτε η συρραφή του, είτε η τοποθέτηση δερματικού μοσχεύματος μερικού πάχους.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Το σύστημα αρνητικής πίεσης εφαρμόσθηκε και στους 5 ασθενείς (Πίνακας 3).

 Ο μέσος χρόνος επιτυχούς εφαρμογής του VAC ήταν οι 44,2 ημέρες (35-59) σε 3 ασθενείς (περιστατικά # 2,3 και 5), ενώ στις άλλες δυο περιπτώσεις(# 1 και 4) εφαρμόσθηκε μόνο για περίπου 7-10 ημέρες και μετά λόγω ανάγκης καθημερινής εκτίμησης της εξέλιξης της λοίμωξης διακόπηκε η εφαρμογή του. Επιτυχώς χρησιμοποιήθηκε στους τρείς, με τελικό αποτέλεσμα ένα καθαρό κοκκιοποιημένο τραύμα που αντιμετωπίσθηκε είτε με μερικού πάχους δερματικό μόσχευμα (περιστατικό # 3), είτε με συρραφή του τραύματος (περιστατικά # 2 & 5) (Φωτό 2).

Εδώ πρέπει να σημειωθούν τα πρακτικά πλεονεκτήματα της μεθόδου που αφορούν στην στεγνή, συνεχή κι άσηπτη παροχέτευση των εκκρίσεων του τραύματος, την απομάκρυνση των παραγομένων κυτταροκινών, την κοκκιοποίηση και συστολή (ελάττωση του μεγέθους και της επιφάνειας) του τραύματος καθώς και στην κινητοποίηση του ασθενή. Με απλά λόγια, διευκολύνεται η νοσηλεία και ο χειρισμός του ασθενή στο τμήμα ή τη μονάδα.

ΦΩΤΟ 2. Η προοδευτική σύγκλειση και τελική συρραφή των δυο τομών (ασθενής # 2) 

Σε μια περίπτωση (# 1) το VAC διακόπηκε μετά από 7 ημέρες, αλλά με καθημερινές αλλαγές το τραύμα κοκκιοποιήθηκε και η ασθενής παραπέμφθηκε για πλαστική αποκατάσταση με δερματικό μόσχευμα μερικού πάχους, ενώ στην άλλη περίπτωση (#4), λόγω εμμονής κι επέκτασης της λοίμωξης αποφασίσθηκε η διακοπή του VAC και ο εκτεταμένος χειρουργικός καθαρισμός του γλουτού με καθημερινές αλλαγές (Φωτό 3).

Η θνητότητα ήταν 40% (ασθενείς # 4 & 5) κι οφειλόταν σε βαριά πολυοργανική ανεπάρκεια και σήψη στη μια περίπτωση και σε καρδιακή ανεπάρκεια στην άλλη.

Όσον αφορά στη διάρκεια νοσηλείας των ασθενών που είχαν καλή έκβαση, η διάρκεια νοσηλείας ήταν 36 ημέρες (μέσος όρος) σε εκείνους στους οποίους εφαρμόσθηκε το VAC (#2,3), που ήταν σημαντικά μικρότερη σε σχέση με τις 58 ημέρες της ασθενούς στην οποία έγιναν οι καθιερωμένες αλλαγές (# 1).

Σε όλους τους ασθενείς οι ΝΛΔΜΜ ήταν πολυµικροβιακές. Οι µικροοργανισµοί που αποµονώθηκαν περιελάµβαναν Enterobacteraciae, Streptococci, S.aureus, E.coli, Proteus mirabilis και P.aeruginosa. Όσον αφορά στην αντοχή των στελεχών, αποµονώθηκαν στέλεχος πολυανθεκτικής Klebsiella KPC, στελέχη Proteus µε αντοχή σε πολλά αντιβιοτικά ευρέως φάσµατος καθώς και S. Aureus MRSA. Άξιο αναφοράς είναι το γεγονός ότι σε καµία λοίµωξη δεν καλλιεργήθηκαν στελέχη Clostridium, τα οποία σχετίζονται µε αυξηµένη νοσηρότητα σε σχέση και µε τις µονο- και πολυ- µικροβιακές νεκρωτικές λοιµώξεις (τετραπλάσια θνητότητα και µεγαλύτερη πιθανότητα ακρωτηριασµού).


Προδιαθεσικοί παράγοντες για την εκδήλωση της νεκρωτικής λοίμωξης ήταν ο σακχαρώδης διαβήτης (2 ασθενείς), η χρήση τοξικών ουσιών (2 ασθενείς), η λοίμωξη με τον ανθρώπινο ιό ανοσοανεπάρκειας Ηιν (1 άνδρας) και η μετατραυματική σύνθλιψη των ιστών σε ασθενή με ταυτόχρονη πολυοργανική ανεπάρκεια (1 γυναίκα).



ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Οι νεκρωτικές λοιµώξεις προσβάλουν το δέρµα, το υποδόριο, τις απονευρώσεις και τους µυς και συνοδεύονται από υψηλή θνητότητα, η οποία κυµαίνεται από 30%, όταν γίνει έγκαιρα ο χειρουργικός καθαρισµός, έως 70% όταν αυτός καθυστερήσει [1, 5-8]. Η έγκαιρη κι επιθετική χειρουργική παρέµβαση µε αφαίρεση όλων των νεκρωµένων και προσβεβληµένων (έστω και ύποπτων) ιστών, ακόµα και µε τη διενέργεια ακρωτηριασµών, αποτελεί τον καθοριστικότερο παράγοντα στην έκβαση των ασθενών αυτών µε ΝΛΔΜΜ, άσχετα µε την εντόπιση και τα εµπλεκόµενα µικρόβια. Αυτό προϋποθέτει την πρώιµη διάγνωση και τον αυξηµένο κλινικό δείκτη υποψίας για τις λοιµώξεις αυτές. Ο χειρουργός

κατά τη διάρκεια της επέµβασης πρέπει να έχει ως κύριο γνώµονα τη διάσωση του ασθενή και να µην υπολογίζει την έκταση του καθαρισµού ή/και ακρωτηριασµού, ούτε το είδος της αποκατάστασης που θα απαιτηθεί στο µέλλον [1]. Στο υλικό της µελέτης µας, η θνητότητα ήταν 40%, παρά την έγκαιρη παρέµβασή µας.

Μετεγχειρητικά, µεγάλη σηµασία έχει η συνολική υποστήριξη των οργανικών συστηµάτων του ασθενή, η χορήγηση των κατάλληλων αντιβιοτικών και ο χειρισµός και η περιποίηση του τραύµατος. Δυο από τους ασθενείς µας νοσηλεύθηκαν στη ΜΕΘ (ο ασθενής # 3 λόγω της λοίµωξης, ενώ η ασθενής # 4 νοσηλευόταν ήδη λόγω τροχαίου ατυχήµατος και βαριάς κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης), ενώ οι υπόλοιποι τρείς στο θάλαμο. Στους ασθενείς μας με ΝΛΔΜΜ αρχικά χορηγήσαμε εμπειρικό σχήμα με υψηλές δόσεις πενικιλλίνης G, κλινδαμυκίνης και κεφαλοσπορίνης 3ης γενιάς, ενώ σε εκείνους που είχαν φυσιολογική νεφρική λειτουργία συμπληρωματικά και αμινογλυκοσίδες για 2-3 ημέρες. Στη συνέχεια, ανάλογα με τα αποτελέσματα των καλλιεργειών και τη κλινική ανταπόκριση του ασθενή τροποποιήσαμε στοχευμένα την αγωγή μας. Η αντιμετώπιση του χειρουργικού τραύματος είναι μεγάλης σημασίας και πρέπει να γίνεται από την ίδια ομάδα χειρουργών, με καταγραφή της εξέλιξης της επούλωσης και της αποδρομής της λοίμωξης κατά την πορεία της νόσου του ασθενή καθώς και με φωτογραφικό υλικό. Η εφαρμογή συσκευής αρνητικής πίεσης στους ασθενείς μας ήταν ιδιαίτερα αποτελεσματική, προάγοντας τη κοκκιοποίηση του τραύματος στις 3 από τις 5 περιπτώσεις, με αποτέλεσμα να οδηγηθούν σε οριστική αντιμετώπιση με συρραφή ή τοποθέτηση δερματικού μοσχεύματος.

Η χρήση συσκευών με αρνητική πίεση αποτελεί πλέον σήμερα βασική θεραπευτική μέθοδο στην επούλωση δύσκολων τραυμάτων, με σαφή αποτελέσματα στην ελάττωση του μεγέθους του τραύματος και την επιτάχυνση της επούλωσης σε σχέση με τις συνήθεις μεθόδους περιποίησης [9]. Οι βασικοί μηχανισμοί της επουλωτικής δράσης της αρνητικής πίεσης είναι οι ακόλουθοι [1 Ο]: α) η απομάκρυνση των εκκρίσεων του τραύματος που περιλαμβάνουν πρωτεολυτικά ένζυμα και η διευκόλυνση της αιμάτωσης και της διακίνησης λέμφου της περιοχής, β) η απομάκρυνση του βακτηριακού φορτίου και ο χημειοτακτισμός των ουδετεροφίλων (μερικώς ως αντίδραση προς το ξένο σώμα - το πορώδες υλικό, γ) η δημιουργία κοκκιώδους ιστού και η αγγειογένεση ως αποτέλεσμα της μηχανικής δράσης της αρνητικής πίεσης στους ιστούς και δ) η προαγωγή της μετανάστευσης κερατινοκυττάρων από τα χείλη του τραύματος. Σήμερα είναι αποδεκτή μέθοδος με ενδείξεις, αντενδείξει ς και οδηγίες εφαρμογής ανά περίπτωση (Πίνακας 4). Οι επιπλοκές είναι λίγες κι αφορούν κυρίως στο πόνο, ενώ σε μερικές περιπτώσεις η απομάκρυνση μεγάλης ποσότητας υγρών μπορεί να προκαλέσει αφυδάτωση αν αυτό δεν προσεχθεί. Το κύριο επιχείρημα, ωστόσο, για τη μη εφαρμογή του VAC είναι το οικονομικό κόστος, ιδιαίτερα στη σημερινή εποχή της οικονομικής κρίσης. Το επιχείρημα αυτό, όμως, δεν ισχύει αν εξετάσει κανείς συγκριτικά το κόστος της εφαρμογής του VAC και της χρήσης επιθεμάτων [1 Ο]. Επίσης, πρέπει να σημειωθεί ότι η ταχύτερη επούλωση με το σύστημα VAC σε σχέση με τις συνηθισμένες μεθόδους [9] και η ελάττωση της διάρκειας νοσηλείας σχεδόν στο μισό, όπως φάνηκε από το υλικό της μελέτης μας οδηγεί σε δραματική μείωση του κόστους νοσηλείας ανά περιστατικό.

Συμπερασματικά, σύμφωνα με την μελέτη μας και την διεθνή βιβλιογραφία, η εφαρμογή της αρνητικής πίεσης σε ασθενείς με δύσκολα τραύματα μετά από ευρύ χειρουργικό καθαρισμό νεκρωτικών λοιμώξεων δέρματος και μαλακών μορίων, είναι επιτυχής στο μεγαλύτερο ποσοστό των περιπτώσεων, και συνοδεύεται από ταχύτερη επούλωση του τραύματος διευκολύνοντας σημαντικά τη νοσηλεία και κινητοποίηση του ασθενή 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Voros D, Papadopoulos Ι, Gkiokas G. Necrotizing soft tissue infections. Module 11, subject 10. Surgical Infections Society Internet Course 2012. http://www.surgicalinfections.org/

2. Majeski JA, John JF Jr. Necrotizing soft tissue infections: a guide Ιο early diagnosis and initial therapy. South Med J. 2003;96;900-905

3. Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg. 1997;38:563-577 .

4. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown ΕΙ, McGuirt W. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg. 1997 Jun;38(6):553-562.

5. ΕΙΙίοΙΙ DC, Kufera JA, Myers RAM. Necrotizing soft tissue infections: Risk factors for mortality and strategies for management. Ann Surg 1996; 224:672-683.

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ

6. Voros D, Pissiotis C, Georgantas D, Katsaragakis S, Antoniou S, Papadimitriou J. Role of early and extensive surgery in the treatment of severe necrotizing soft tissue infections. Br J Surg 1993; 80:1190.-1191.

7. Childers BJ, Potyondy ΙΟ, Nachreiner R, Rogers FR, Childers ER, Hendricks ΟΙ, Hardesty RA. Necrotizing fasciitis: a fourteen-year retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg 2002; 68(2):109-16.

8. Kuncir EJ, Τίllου Α, St Ηίll CR, Petrone Ρ, Kimbrell Β, Asensio JA. Necrotizing soft tissue infections. Emerg Med Clin North Am 2003; 21(4):1075-87.

9. Suissa D, Danino Α, Nikolis Α. Negative-pressure therapy versus standard wound care: a meta-analysis of randomized trials. Plast Reconstr Surg. 2011 ;128:498e-503e.

10. Lambert KV, Hayes Ρ, McCarthy Μ. Vacuum assisted closure: a review of development and current applications. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;29:219-226.

ORIGINAL ARTlCLE

Application of negatiνe pressure for treatment of necrotizing skin and soft tissue infections

Α. Marinis \ Μ. Voultsos \ Ι. Psimitis \ Α. Xatzimarkou \ Α. Prekates 2, S. Rizos 1 1 First Department of Surgery and 2 ICU, Tzaneion General Hospital, Piraeus, Greece.

(Scientific Chronicles 2012;17(4): 223-228)

ABSTRACT

Introduction: Treatment of wounds with negative pressure (vacuum-assisted therapy, VAC) is considered nowadays as a universal and sufficient method to manage complicated wounds resulting from severe infections.

Aim: Το report ουΓ initial experience in treating necrotizing skin and soft tissue infections (NSSTls) with VAC. Materials - Methods: During a 2.5-year period (March 201 0- Sept 2012) 5 patients (3 women, 2 men, mean age 56.2 years) were managed surgically with NSSTls and additional application of VAC. Relative risk factors were diabetes mellitus, intravenous drug abuse, Ηιν infection and ICU stay.

Results: Treatment with a VAC device was successful in three patients with complete healing, either by suturing the open wound ΟΓ by covering the wound surface with a skin graft. In one patient development of further wound necrosis necessitated complementary surgical debridement, while in another patient VAC was early paused due to severe wound contamination. Wound healing/closure was achieved after approximately a 5-8 week period.

Conclusions: Management of wounds after surgical debridement for NSSTls is sufficient and safe with the application of negative pressure devices (VAC). Additionally, infectious fluids are drained away from the wound, promoting trauma granulation and facilitating nursing and mobilization of the patient. VAC therapy is considered a valuable weapon in the quiver of every modern surgeon against morbidity and mortality related to these severe infections.

Keywords: necrotizing infections, negative therapy, wound healing

Θεραπεία τραυμάτων με Αρνητική Πίεση.

Τα τελευταία χρόνια, η θεραπεία τραυμάτων με αρνητική πίεση (NPWT) έχει προκαλέσει επανάσταση όσον αφορά τον τρόπο με τον οποίο οι κλινικοί γιατροί αντιμετωπίζουν μια ευρεία γκάμα τραυμάτων. Δες www.gcp.gr
Το NPWT είναι μια μηχανική θεραπεία αντιμετώπισης των τραυμάτων η οποία χρησιμοποιεί ελεγχόμενη αρνητική πίεση προκειμένου να βοηθήσει και να επιταχύνει την επούλωση των τραυμάτων. Η εφαρμογή του NPWT σε τραύματα, χρονολογείται από τις αρχές του 1950 όταν χρησιμοποιήθηκε επιτυχώς για την αντιμετώπιση του εξιδρώματος και την επιτάχυνση της επούλωσης τραυμάτων.2,3. Ρώσοι κλινικοί γιατροί εξέδωσαν τα αποτελέσματα επιτυχούς αντιμετώπισης τραυμάτων με NPWT κατά τις δεκαετίες του 1980 και 1990.4,5,6,7. O Chariker κ.α. εξέδωσε μια διατριβή το 1989 πάνω στην αποτελεσματική αντιμετώπιση τους με κλειστή απορροφητική παροχέτευση εγκρίσεων του τραυματος8 και αυτή η τεχνική έχει υιοθετηθεί ευρέως στην εφαρμογή το NPWT.Η τεχνική που βασίζεται στην επίδεση με γάζα, όπως περιγράφεται από τον Chariker κ.α., εμπεριέχει την εφαρμογή μιας αντιμικροβιακής γάζας που έχει πρώτα υγρανθεί καθώς και έναν καθετήρα από σιλικόνη στο τραύμα. Κατόπιν το τραύμα καλύπτεται με μια διάφανη μεμβράνη, διασφαλίζοντας με αυτό τον τρόπο την διατήρηση ενός περιβάλλοντος με ένα αεροστεγές κλείσιμο καθώς και μια υγρή επούλωση του τραύματος. Η αντιμικροβιακή γάζα έχει εμποτιστεί με πολυεξαμεθυλενοδιγουανιδίνη (PHMB) και αυτός ο συνδυασμός έχει χρησιμοποιηθεί ως θεραπευτικό μέσο για τραύματα εδώ και πολλά χρόνια. Η γάζα στην εφαρμογή NPWT χρησιμοποιείται για να γεμίσει το κενό έτσι ώστε να διευκολύνει την αποστράγγιση του τραύματος την στιγμή που το PHMB έχει μια αντιμικροβιακή δράση. Στην συνέχεια, ο καθετήρας συνδέεται με ένα δοχείο και μια αναρροφητική αντλία όπου ρυθμίζεται η πίεση. Μόλις καθοριστεί η ενδεδειγμένη πίεση, η αρνητική πίεση μεταδίδεται στο τραύμα. Χρησιμοποιώντας αυτή την τεχνική, οι ρυθμίσεις πίεσης καθορίζονται συνήθως ανάμεσα στα -60 και -80mmHg.Η έκθεση τραυμάτων σε NPWT έχει μελετηθεί για τουλάχιστον μισό αιώνα, αλλά η οριοθέτηση της έντασης της πίεσης, της διαρκείας της θεραπείας καθώς και τα διαλλείματα μεταξύ των θεραπειών είναι ακόμα υπό συζήτηση. Το 2001 ο Morykwas κ.α. 9 έδειξε ότι η μικρο-αγγειακή πίεση της ροής του αίματος αυξήθηκε πέραν των αναφορικών τιμών με αρνητικές πιέσεις των -125mmHg. Βάσει αυτού του αποτελέσματος, το NPWT στα -125mmHg έγινε η πιο διαδεδομένη ρύθμιση. Ωστόσο, πριν από την μελέτη αυτή, οι Ρώσοι γιατροί συμπέραναν ότι προκειμένου να αποφευχθεί ζημιά στους ιστούς, οι πιέσεις στα ενεργά συστήματα αποστράγγισης δεν θα πρέπει να υπερβαίνουν τα -80mmHg και ότι μικρότερες πιέσεις έκαναν λιγότερο πιθανό το ενδεχόμενο εμφάνισης μετεγχειρητικής αιμορραγίας. Το 2004 εκδόθηκε μια σουηδική μελέτη από τον Wackefors κ.α. στην οποία παρατηρήθηκε η μικρό-αγγειακή ροή του αίματος σε τραύματα χοίρων κατά την εφαρμογή του NPWT η οποία κυμαινόταν ανάμεσα στα -125mmHg και στα -200mmHg. Βασιζόμενοι στα ευρήματα τους, συμπέραναν ότι όταν αντιμετωπίζουν σκληρό ιστό όπως μυς, μια αρνητική πίεση των -100mmHg μπορεί να είναι λογική. Όταν έχουν να αντιμετωπίσουν μαλακότερους ιστούς όπως λίπος και υποδόριο ιστό, οι οποίοι είναι και πιο ευάλωτοι στην υπό-έγχυση, η εφαρμογή μιας χαμηλότερης αρνητικής πίεσης, όπως -75mmHg μπορεί να είναι πιο ευεργετική. Η τεχνική επίδεσης Chariker-Jeter τοποθετεί τον καθετήρα στο κάτω μέρος του τραύματος έτσι ώστε να μπορείτε να χρησιμοποιήσετε χαμηλότερες πιέσεις. Η τεχνική με βάση τον αφρό πρέπει να χρησιμοποιεί υψηλότερες πιέσεις καθώς η αρνητική πίεση ελκύεται από το πάνω μέρος της επίδεσης και όχι από το κάτω μέρος του τραύματος. Μπορεί να ισχυριστούν ότι η πίεση είναι στα 125 mmHg, αλλά όχι στο κάτω μέρος του τραύματος, ότι η πίεση ρυθμίζεται από το από το πάνω μέρος του τραύματος και εκεί ενδέχεται να είναι 125mmHg. Στο κάτω μέρους του τραύματος είναι πιθανόν να είναι πολύ μικρότερη. Η τεχνική που βασίζεται τον αφρό πρέπει να τραβήξει το εξίδρωμα από την βάση του τραύματος μέσω του αφρού και να το βγάλει από την σωλήνωση στο πάνω μέρος. Αυτός είναι ένας ακόμη λόγος για τον οποίο η τεχνική αυτή χρησιμοποιεί μεγαλύτερες πιέσεις.Περισσότερα στο www.alpako.gr