Η χρήση της αρνητικής πίεσης στην θεραπεία των νεκρωτικών λοιμώξεων δέρματος και μαλακών μορίων

ΠΕΡΙΛΗΨΗ

(Επιστημονικά Χρονικά 2012;17(4): 223-228)

Εισαγωγή: Η θεραπεία των τραυμάτων με συσκευές αρνητικής πίεσης (vacuum-assisted therapy, VAC) αποτελεί σήμερα μια από τις πιο διαδεδομένες κι αποτελεσματικές μεθόδους για την αντιμετώπιση επιπλεγμένων τραυμάτων από βαριές λοιμώξεις.

Σκοπός: Η παρουσίαση της εμπειρίας μας στην αντιμετώπιση νεκρωτικών λοιμώξεων δέρματος και μαλακών μορίων (ΝΛΔΜΜ) με συσκευές VAC.

Υλικό - Μέθοδος: Σε χρονικό διάστημα 2,5 ετών (Μαρ 2010-Σεπ 2012) αντιμετωπίσθηκαν χειρουργικά 5 ασθενείς (3 γυναίκες, 2 άνδρες, μέσης ηλικίας 56,2 ετών) με νεκρωτικές ΛΔΜΜ και συμπληρωματικά με συσκευές VAC. Προδιαθεσικοί παράγοντες ήταν ο σακχαρώδης διαβήτης, η χρήση τοξικών ουσιών, η λοίμωξη με HIV, και η νοσηλεία στη ΜΕΘ.

Αποτελέσματα: Η θεραπεία με συσκευές VAC εφαρμόσθηκε επιτυχώς σε τρείς ασθενείς, με αποτέλεσμα τη πλήρη επούλωση, συρραφή των τραυμάτων τους ή την πλαστική αποκατάσταση αυτών σε δεύτερο χρόνο. Στη μια ασθενή εμφανίσθηκε περαιτέρω νέκρωση του τραύματος που χρειάσθηκε συμπληρωματικούς χειρουργικούς καθαρισμούς, ενώ στην άλλη εγκαταλείφθηκε νωρίς λόγω βαριάς συνοδού επιμόλυνσης. Η επούλωση/σύγκλειση των τραυμάτων επιτεύχθηκε μετά από χρονικό διάστημα 5-8 εβδομάδων. Συμπεράσματα: Η αντιμετώπιση των τραυμάτων μετά από χειρουργικό καθαρισμό νεκρωτικών ΛΔΜΜ είναι αποτελεσματική και ασφαλής με τη χρήση συσκευών VAC. Επιπρόσθετα, απομακρύνονται τα παραγόμενα φλεγμονώδη υγρά, προάγοντας τη κοκκιοποίηση του τραύματος, ενώ διευκολύνεται η νοσηλεία και η κινητοποίηση του ασθενή. Το VAC αποτελεί άλλο ένα όπλο στην φαρέτρα του σύγχρονου χειρουργού ενάντια στην μεγάλη νοσηρότητα και θνητότητα που έχουν τέτοιες επιπλεγμένες λοιμώξεις.

Λέξεις ευρετηρίου: νεκρωτικές λοιμώξεις, αρνητική πίεση, επούλωση τραύματος.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ 

Οι νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων (ΝΛΔΜΜ) είναι σοβαρές κι επιπλεγμένες λοιμώξεις που χαρακτηρίζονται από μεγάλης έκτασης καταστροφή του δέρματος, του υποδορίου, των απονευρώσεων ή/και των μυών και συνοδεύονται από αυξημένη νοσηρότητα, θνητότητα και μεγάλη πιθανότητα ακρωτηριασμού όταν εντοπίζονται στα άκρα[1]. Αποτελούν σοβαρό κλινικό πρόβλημα, το οποίο οι περισσότεροι ιατροί δεν θα συναντήσουν στη καριέρα τους, με κυριότερο χαρακτηριστικό τη μεγάλη δυσκολία πρώιμης διάγνωσης που οδηγεί σε καθυστέρηση έγκαιρης παρέμβασης (ίσως ο κρισιμότερος παράγοντας που επηρεάζει την έκβαση των ασθενών αυτών). Επίσης, κρίσιμη παράμετρος είναι και η πολύπλευρη θεραπευτική τακτική που πρέπει να ακολουθηθεί και πρέπει να γίνεται από ομάδα διαφόρων ειδικοτήτων (χειρουργός, πλαστικός χειρουργός, λοιμωξιολόγος, εντατικολόγος, κλπ) [2]. Πρέπει να τονίσουμε ξανά ότι είναι καίριας σημασίας η έγκαιρη διάγνωσή τους, η διαφοροδιάγνωσή τους από τις μη επιπλεγμένες λοιμώξεις καθώς και η έγκαιρη θεραπευτική αντιμετώπιση τους.

Η θεραπευτική προσέγγιση των ΝΛΔΜΜ περιλαμβάνει κυρίως τον επιθετικό κι έγκαιρο χειρουργικό καθαρισμό των νεκρωμένων και προσβεβλημένων ιστών, την άμεση χορήγηση ευρέως φάσματος αντιβιοτικών και την υποστήριξη των οργάνων που δυσλειτουργούν ή ανεπαρκούν. Εξίσου σημαντικός είναι και ο χειρισμός του τραύματος στο κρεβάτι του ασθενή, ο οποίος πρέπει να γίνεται από την ίδια ομάδα ιατρών που γνωρίζει το τραύμα, υπό άσηπτες συνθήκες και με τη χρήση των κατάλληλων επιθεμάτων ή συσκευών που προάγουν την επούλωση. Μεταξύ αυτών σημαντικό ρόλο παίζει σήμερα η μέθοδος επούλωσης με αρνητική πίεση με τη χρήση ειδικών συσκευών σύγκλεισης υπό κενό (VAC vacuum-assisted closure). Το VAC ανακαλύφθηκε το 1997 από τους Morykwas και Argenta [3, 4] και σήμερα είναι γνωστό και με άλλα προσωνύμια (ΤΝΡ: topical negative pressure, SPD:sub-atmospheric pressure, SSS:sealed surface wound suction). Περιλαμβάνει την εισαγωγή ειδικού πορώδους υλικού στο τραυματικό χάσμα και την επικάλυψη αυτού με μονωτική μεμβράνη μετά από κατάλληλη τοποθέτηση του σωλήνα παροχέτευσης που συνδέεται με την συσκευή δημιουργίας κενού.

Στη μελέτη αυτή παρουσιάζουμε την αρχική εμπειρία της κλινικής μας στην εφαρμογή του σε νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων.

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ

Πρόκειται για μία αναδρομική μελέτη των τελευταίων δυόμιση ετών (Μάρτιος 2010-Σεπτέμβριος 2012) στην οποία καταγράψαμε την χρήση συσκευών αρνητικής πίεσης στην επούλωση δύσκολων τραυμάτων μετά από χειρουργική θεραπεία νεκρωτικών λοιμώξεων μαλακών μορίων.

Διάγνωση ΝΛΔΜΜ

Η διάγνωση βασίσθηκε στην ύπαρξη των κλινικών σημείων και συμπτωμάτων (Πίνακας 1), με προεξάρχοντα χαρακτηριστικά το δυσανάλογο άλγος σε σχέση με την αντικειμενική εξέταση, την ύπαρξη αέρα στους ιστούς (ψηλαφητός κριγμός) και την εκροή δύσοσμου υγρού.

Πίνακας 1. Σημεία και Συμπτώματα Νεκρωτικών Λοιμώξεων Δέρματος και Μαλακών Μορίων (ΝΛΔΜΜ) 

Πρώιµα Όψιµα
Τοπικά Δυσανάλογο µε την εξέταση άλγος Οίδηµα Θερµότητα Μυαλγία Υπερευαίσθητο Δέρµα	Φυσαλίδες
	Νέκρωση του δέρµατος Μωβ/µπλε αποχρω­µατισµός δέρµατος Κριγµός Εκροή δύσοσµου υγρού Υπαισθησία Αισθητικό/Κινητικό Έλλειµα
Συστηµατικά - Γενικευµένα  Κακουχία Πυρετός	Πυρετός (ή υποθερµία) Υπόταση Διανοητική Σύγχυση Πολυοργανική Ανεπάρκεια

Η επιβεβαίωση της ύπαρξης αέρα με απλή ακτινογραφία ή της νέκρωσης της απονεύρωσης και των μυών με αξονική τομογραφία βοηθούσε στην εντόπιση του προβλήματος, ώστε να καθοδηγηθούμε στο χειρουργείο. Βοηθητικά, αλλά όχι ενδεικτικά, ήταν και τα εργαστηριακά ευρήματα όπως η λευκοκυττάρωση, η υπεργλυκαιμία (συνήθως από απορρύθμιση του διαβήτη) και η αυξημένη CPK και CRP. Καλλιέργειες λαμβάνονταν στην αρχή όταν υπήρχε τραύμα ή εκροή υγρού από φυσαλίδες και διεγχειρητικά κατά τον χειρουργικό καθαρισμό.

Μεθοδολογία αντιμετώπισης ΝΛΔΜΜ.

Μετά τη διάγνωση της νεκρωτικής λοίμωξης οι θεραπευτικοί στόχοι αφορούσαν στην άμεση χορήγηση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος (κάλυψη Gram θετικών κι αρνητικών μικροβίων κι αναεροβίων), την υποστήριξη των συστημάτων και την έγκαιρη κι επιθετική χειρουργική παρέμβαση, με αφαίρεση όλων των νεκρωμένων ιστών. Στο χειρουργείο διενεργήθηκαν ευρείες τομές πάνω από τα επίμαχα σημεία και διάνοιξη του δέρματος, υποδορίου, απονευρώσεων και μυϊκών διαμερισμάτων. Οι νεκρωμένοι ιστοί αφαιρούνταν και οι περιοχές λοίμωξης παροχετεύονταν.

Στη συνέχεια, με την διαχείριση του τραύματος ασχολήθηκε κυρίως ο υπεύθυνος χειρουργός και συγκεκριμένη ομάδα ιατρών, ενώ σε όλες τις περιπτώσεις εφαρμόσθηκε σύστημα αρνητικής πίεσης VAC. Κάθε αλλαγή τραύματος περιελάμβανε προσεκτική έκπλυση, αιμόσταση, έλεγχο βαθμού κοκκιοποίησης του τραύματος και αφαίρεση νεκρωμάτων. Το VAC περιλάμβανε την εισαγωγή ειδικής γάζας ή πορώδους σπόγγου σε όλο το μήκος του τραύματος, την κατάλληλη τοποθέτηση του σωλήνα παροχέτευσης και τη σύνδεσή του στη συσκευή αρνητικής πίεσης. Η αρνητική πίεση διακυμάνθηκε από -125 έως -80mmHg. Η αλλαγή των γαζών γινόταν κάθε 1-4 ημέρες, ανάλογα με τη ποσότητα των υγρών που παροχετεύονταν, το στάδιο της επούλωσης και την ανάγκη παρακολούθησης της εξέλιξης της νέκρωσης/ λοίμωξης(Φωτό 1).

ΦΩΤΟ 1. 

Το σύστημα αρνητικής πίεσης στο κρεβάτι του ασθενή

Η συσκευή αρνητικής πίεσης VAC εφαρμόσθηκε συνολικά σε 5 ασθενείς, τρείς γυναίκες και δύο άνδρες, μέσης ηλικίας 56,2 ετών (Πίνακας 2).

Προδιαθεσικοί παράγοντες για την εκδήλωση της νεκρωτικής λοίμωξης ήταν ο σακχαρώδης διαβήτης (2 ασθενείς), η χρήση τοξικών ουσιών (2 ασθενείς), η λοίμωξη με τον ανθρώπινο ιό ανοσοανεπάρκειας Ηιν (1 άνδρας) και η μετατραυματική σύνθλιψη των ιστών σε ασθενή με ταυτόχρονη πολυοργανική ανεπάρκεια (1 γυναίκα).

Σκοπός της μελέτης αυτής ήταν η καταγραφή της αποτελεσματικότητας της εφαρμογής της συσκευής VAC, της διάρκειας χρήσης της, την έκβαση των ασθενών και την θνητότητα. Ως επιτυχής εφαρμογή της θεραπείας με αρνητική πίεση θεωρήθηκε η αδιάκοπη χρήση του συστήματος VAC μέχρι την οριστική θεραπεία του τραύματος, που ήταν είτε η συρραφή του, είτε η τοποθέτηση δερματικού μοσχεύματος μερικού πάχους.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Το σύστημα αρνητικής πίεσης εφαρμόσθηκε και στους 5 ασθενείς (Πίνακας 3).

 Ο μέσος χρόνος επιτυχούς εφαρμογής του VAC ήταν οι 44,2 ημέρες (35-59) σε 3 ασθενείς (περιστατικά # 2,3 και 5), ενώ στις άλλες δυο περιπτώσεις(# 1 και 4) εφαρμόσθηκε μόνο για περίπου 7-10 ημέρες και μετά λόγω ανάγκης καθημερινής εκτίμησης της εξέλιξης της λοίμωξης διακόπηκε η εφαρμογή του. Επιτυχώς χρησιμοποιήθηκε στους τρείς, με τελικό αποτέλεσμα ένα καθαρό κοκκιοποιημένο τραύμα που αντιμετωπίσθηκε είτε με μερικού πάχους δερματικό μόσχευμα (περιστατικό # 3), είτε με συρραφή του τραύματος (περιστατικά # 2 & 5) (Φωτό 2).

Εδώ πρέπει να σημειωθούν τα πρακτικά πλεονεκτήματα της μεθόδου που αφορούν στην στεγνή, συνεχή κι άσηπτη παροχέτευση των εκκρίσεων του τραύματος, την απομάκρυνση των παραγομένων κυτταροκινών, την κοκκιοποίηση και συστολή (ελάττωση του μεγέθους και της επιφάνειας) του τραύματος καθώς και στην κινητοποίηση του ασθενή. Με απλά λόγια, διευκολύνεται η νοσηλεία και ο χειρισμός του ασθενή στο τμήμα ή τη μονάδα.

ΦΩΤΟ 2. Η προοδευτική σύγκλειση και τελική συρραφή των δυο τομών (ασθενής # 2) 

Σε μια περίπτωση (# 1) το VAC διακόπηκε μετά από 7 ημέρες, αλλά με καθημερινές αλλαγές το τραύμα κοκκιοποιήθηκε και η ασθενής παραπέμφθηκε για πλαστική αποκατάσταση με δερματικό μόσχευμα μερικού πάχους, ενώ στην άλλη περίπτωση (#4), λόγω εμμονής κι επέκτασης της λοίμωξης αποφασίσθηκε η διακοπή του VAC και ο εκτεταμένος χειρουργικός καθαρισμός του γλουτού με καθημερινές αλλαγές (Φωτό 3).

Η θνητότητα ήταν 40% (ασθενείς # 4 & 5) κι οφειλόταν σε βαριά πολυοργανική ανεπάρκεια και σήψη στη μια περίπτωση και σε καρδιακή ανεπάρκεια στην άλλη.

Όσον αφορά στη διάρκεια νοσηλείας των ασθενών που είχαν καλή έκβαση, η διάρκεια νοσηλείας ήταν 36 ημέρες (μέσος όρος) σε εκείνους στους οποίους εφαρμόσθηκε το VAC (#2,3), που ήταν σημαντικά μικρότερη σε σχέση με τις 58 ημέρες της ασθενούς στην οποία έγιναν οι καθιερωμένες αλλαγές (# 1).

Σε όλους τους ασθενείς οι ΝΛΔΜΜ ήταν πολυµικροβιακές. Οι µικροοργανισµοί που αποµονώθηκαν περιελάµβαναν Enterobacteraciae, Streptococci, S.aureus, E.coli, Proteus mirabilis και P.aeruginosa. Όσον αφορά στην αντοχή των στελεχών, αποµονώθηκαν στέλεχος πολυανθεκτικής Klebsiella KPC, στελέχη Proteus µε αντοχή σε πολλά αντιβιοτικά ευρέως φάσµατος καθώς και S. Aureus MRSA. Άξιο αναφοράς είναι το γεγονός ότι σε καµία λοίµωξη δεν καλλιεργήθηκαν στελέχη Clostridium, τα οποία σχετίζονται µε αυξηµένη νοσηρότητα σε σχέση και µε τις µονο- και πολυ- µικροβιακές νεκρωτικές λοιµώξεις (τετραπλάσια θνητότητα και µεγαλύτερη πιθανότητα ακρωτηριασµού).


Προδιαθεσικοί παράγοντες για την εκδήλωση της νεκρωτικής λοίμωξης ήταν ο σακχαρώδης διαβήτης (2 ασθενείς), η χρήση τοξικών ουσιών (2 ασθενείς), η λοίμωξη με τον ανθρώπινο ιό ανοσοανεπάρκειας Ηιν (1 άνδρας) και η μετατραυματική σύνθλιψη των ιστών σε ασθενή με ταυτόχρονη πολυοργανική ανεπάρκεια (1 γυναίκα).



ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Οι νεκρωτικές λοιµώξεις προσβάλουν το δέρµα, το υποδόριο, τις απονευρώσεις και τους µυς και συνοδεύονται από υψηλή θνητότητα, η οποία κυµαίνεται από 30%, όταν γίνει έγκαιρα ο χειρουργικός καθαρισµός, έως 70% όταν αυτός καθυστερήσει [1, 5-8]. Η έγκαιρη κι επιθετική χειρουργική παρέµβαση µε αφαίρεση όλων των νεκρωµένων και προσβεβληµένων (έστω και ύποπτων) ιστών, ακόµα και µε τη διενέργεια ακρωτηριασµών, αποτελεί τον καθοριστικότερο παράγοντα στην έκβαση των ασθενών αυτών µε ΝΛΔΜΜ, άσχετα µε την εντόπιση και τα εµπλεκόµενα µικρόβια. Αυτό προϋποθέτει την πρώιµη διάγνωση και τον αυξηµένο κλινικό δείκτη υποψίας για τις λοιµώξεις αυτές. Ο χειρουργός

κατά τη διάρκεια της επέµβασης πρέπει να έχει ως κύριο γνώµονα τη διάσωση του ασθενή και να µην υπολογίζει την έκταση του καθαρισµού ή/και ακρωτηριασµού, ούτε το είδος της αποκατάστασης που θα απαιτηθεί στο µέλλον [1]. Στο υλικό της µελέτης µας, η θνητότητα ήταν 40%, παρά την έγκαιρη παρέµβασή µας.

Μετεγχειρητικά, µεγάλη σηµασία έχει η συνολική υποστήριξη των οργανικών συστηµάτων του ασθενή, η χορήγηση των κατάλληλων αντιβιοτικών και ο χειρισµός και η περιποίηση του τραύµατος. Δυο από τους ασθενείς µας νοσηλεύθηκαν στη ΜΕΘ (ο ασθενής # 3 λόγω της λοίµωξης, ενώ η ασθενής # 4 νοσηλευόταν ήδη λόγω τροχαίου ατυχήµατος και βαριάς κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης), ενώ οι υπόλοιποι τρείς στο θάλαμο. Στους ασθενείς μας με ΝΛΔΜΜ αρχικά χορηγήσαμε εμπειρικό σχήμα με υψηλές δόσεις πενικιλλίνης G, κλινδαμυκίνης και κεφαλοσπορίνης 3ης γενιάς, ενώ σε εκείνους που είχαν φυσιολογική νεφρική λειτουργία συμπληρωματικά και αμινογλυκοσίδες για 2-3 ημέρες. Στη συνέχεια, ανάλογα με τα αποτελέσματα των καλλιεργειών και τη κλινική ανταπόκριση του ασθενή τροποποιήσαμε στοχευμένα την αγωγή μας. Η αντιμετώπιση του χειρουργικού τραύματος είναι μεγάλης σημασίας και πρέπει να γίνεται από την ίδια ομάδα χειρουργών, με καταγραφή της εξέλιξης της επούλωσης και της αποδρομής της λοίμωξης κατά την πορεία της νόσου του ασθενή καθώς και με φωτογραφικό υλικό. Η εφαρμογή συσκευής αρνητικής πίεσης στους ασθενείς μας ήταν ιδιαίτερα αποτελεσματική, προάγοντας τη κοκκιοποίηση του τραύματος στις 3 από τις 5 περιπτώσεις, με αποτέλεσμα να οδηγηθούν σε οριστική αντιμετώπιση με συρραφή ή τοποθέτηση δερματικού μοσχεύματος.

Η χρήση συσκευών με αρνητική πίεση αποτελεί πλέον σήμερα βασική θεραπευτική μέθοδο στην επούλωση δύσκολων τραυμάτων, με σαφή αποτελέσματα στην ελάττωση του μεγέθους του τραύματος και την επιτάχυνση της επούλωσης σε σχέση με τις συνήθεις μεθόδους περιποίησης [9]. Οι βασικοί μηχανισμοί της επουλωτικής δράσης της αρνητικής πίεσης είναι οι ακόλουθοι [1 Ο]: α) η απομάκρυνση των εκκρίσεων του τραύματος που περιλαμβάνουν πρωτεολυτικά ένζυμα και η διευκόλυνση της αιμάτωσης και της διακίνησης λέμφου της περιοχής, β) η απομάκρυνση του βακτηριακού φορτίου και ο χημειοτακτισμός των ουδετεροφίλων (μερικώς ως αντίδραση προς το ξένο σώμα - το πορώδες υλικό, γ) η δημιουργία κοκκιώδους ιστού και η αγγειογένεση ως αποτέλεσμα της μηχανικής δράσης της αρνητικής πίεσης στους ιστούς και δ) η προαγωγή της μετανάστευσης κερατινοκυττάρων από τα χείλη του τραύματος. Σήμερα είναι αποδεκτή μέθοδος με ενδείξεις, αντενδείξει ς και οδηγίες εφαρμογής ανά περίπτωση (Πίνακας 4). Οι επιπλοκές είναι λίγες κι αφορούν κυρίως στο πόνο, ενώ σε μερικές περιπτώσεις η απομάκρυνση μεγάλης ποσότητας υγρών μπορεί να προκαλέσει αφυδάτωση αν αυτό δεν προσεχθεί. Το κύριο επιχείρημα, ωστόσο, για τη μη εφαρμογή του VAC είναι το οικονομικό κόστος, ιδιαίτερα στη σημερινή εποχή της οικονομικής κρίσης. Το επιχείρημα αυτό, όμως, δεν ισχύει αν εξετάσει κανείς συγκριτικά το κόστος της εφαρμογής του VAC και της χρήσης επιθεμάτων [1 Ο]. Επίσης, πρέπει να σημειωθεί ότι η ταχύτερη επούλωση με το σύστημα VAC σε σχέση με τις συνηθισμένες μεθόδους [9] και η ελάττωση της διάρκειας νοσηλείας σχεδόν στο μισό, όπως φάνηκε από το υλικό της μελέτης μας οδηγεί σε δραματική μείωση του κόστους νοσηλείας ανά περιστατικό.

Συμπερασματικά, σύμφωνα με την μελέτη μας και την διεθνή βιβλιογραφία, η εφαρμογή της αρνητικής πίεσης σε ασθενείς με δύσκολα τραύματα μετά από ευρύ χειρουργικό καθαρισμό νεκρωτικών λοιμώξεων δέρματος και μαλακών μορίων, είναι επιτυχής στο μεγαλύτερο ποσοστό των περιπτώσεων, και συνοδεύεται από ταχύτερη επούλωση του τραύματος διευκολύνοντας σημαντικά τη νοσηλεία και κινητοποίηση του ασθενή 

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Voros D, Papadopoulos Ι, Gkiokas G. Necrotizing soft tissue infections. Module 11, subject 10. Surgical Infections Society Internet Course 2012. http://www.surgicalinfections.org/

2. Majeski JA, John JF Jr. Necrotizing soft tissue infections: a guide Ιο early diagnosis and initial therapy. South Med J. 2003;96;900-905

3. Argenta LC, Morykwas MJ. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg. 1997;38:563-577 .

4. Morykwas MJ, Argenta LC, Shelton-Brown ΕΙ, McGuirt W. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation. Ann Plast Surg. 1997 Jun;38(6):553-562.

5. ΕΙΙίοΙΙ DC, Kufera JA, Myers RAM. Necrotizing soft tissue infections: Risk factors for mortality and strategies for management. Ann Surg 1996; 224:672-683.

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΧΡΟΝΙΚΑ

6. Voros D, Pissiotis C, Georgantas D, Katsaragakis S, Antoniou S, Papadimitriou J. Role of early and extensive surgery in the treatment of severe necrotizing soft tissue infections. Br J Surg 1993; 80:1190.-1191.

7. Childers BJ, Potyondy ΙΟ, Nachreiner R, Rogers FR, Childers ER, Hendricks ΟΙ, Hardesty RA. Necrotizing fasciitis: a fourteen-year retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg 2002; 68(2):109-16.

8. Kuncir EJ, Τίllου Α, St Ηίll CR, Petrone Ρ, Kimbrell Β, Asensio JA. Necrotizing soft tissue infections. Emerg Med Clin North Am 2003; 21(4):1075-87.

9. Suissa D, Danino Α, Nikolis Α. Negative-pressure therapy versus standard wound care: a meta-analysis of randomized trials. Plast Reconstr Surg. 2011 ;128:498e-503e.

10. Lambert KV, Hayes Ρ, McCarthy Μ. Vacuum assisted closure: a review of development and current applications. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005;29:219-226.

ORIGINAL ARTlCLE

Application of negatiνe pressure for treatment of necrotizing skin and soft tissue infections

Α. Marinis \ Μ. Voultsos \ Ι. Psimitis \ Α. Xatzimarkou \ Α. Prekates 2, S. Rizos 1 1 First Department of Surgery and 2 ICU, Tzaneion General Hospital, Piraeus, Greece.

(Scientific Chronicles 2012;17(4): 223-228)

ABSTRACT

Introduction: Treatment of wounds with negative pressure (vacuum-assisted therapy, VAC) is considered nowadays as a universal and sufficient method to manage complicated wounds resulting from severe infections.

Aim: Το report ουΓ initial experience in treating necrotizing skin and soft tissue infections (NSSTls) with VAC. Materials - Methods: During a 2.5-year period (March 201 0- Sept 2012) 5 patients (3 women, 2 men, mean age 56.2 years) were managed surgically with NSSTls and additional application of VAC. Relative risk factors were diabetes mellitus, intravenous drug abuse, Ηιν infection and ICU stay.

Results: Treatment with a VAC device was successful in three patients with complete healing, either by suturing the open wound ΟΓ by covering the wound surface with a skin graft. In one patient development of further wound necrosis necessitated complementary surgical debridement, while in another patient VAC was early paused due to severe wound contamination. Wound healing/closure was achieved after approximately a 5-8 week period.

Conclusions: Management of wounds after surgical debridement for NSSTls is sufficient and safe with the application of negative pressure devices (VAC). Additionally, infectious fluids are drained away from the wound, promoting trauma granulation and facilitating nursing and mobilization of the patient. VAC therapy is considered a valuable weapon in the quiver of every modern surgeon against morbidity and mortality related to these severe infections.

Keywords: necrotizing infections, negative therapy, wound healing

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΙΒΡΑΔΥΝΟΥΝ ΤΗΝ ΕΠΟΥΛΩΣΗ

Β. ΤΟΠΙΚΟΙ & ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ή ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
ΠΟΥ ΕΠΙΒΡΑΔΥΝΟΥΝ ή και ΑΝΑΣΤΕΛΛΟΥΝ ΤΗΝ ΕΠΟΥΛΩΣΗ

ΤΟΠΙΚΟΙ
– Βακτηριδιακή επιμόλυνση – λοίμωξη
– Υποξαιμία – ισχαιμία – κάπνισμα
– Ακτινοβολία

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΙ
– Υποθρεψία
– Μεγάλη ηλικία
– Φαρμακολογικοί παράγοντες
– Καρκίνος
– Σακχαρώδης διαβήτης
– Ουραιμία – ίκτερος – ηπατική ανεπάρκεια
– Αλκοολισμός


Βακτηριδιακή επιμόλυνση – λοίμωξη
• Το σώμα διατηρεί μία συμβιωτική σχέση με τα βακτήρια. Το φυσιολογικό στεγνό δέρμα περιέχει περί τα 1.000 βακτήρια/gr ενώ ο σίελος 100.000.000/ml.
• Υπάρχουν όμως τοπικοί φραγμοί παντού, που συνεπικουρούνται και ενισχύονται από το ανοσοποιητικό σύστημα.
• Λοίμωξη επισυμβαίνει, όταν ο αριθμός ή η ισχύς των βακτηρίων υπερβαίνει τις δυνατότητες των κατά τόπους ιστικών αμυντικών μηχανισμών να διατηρήσουν τις σωστές ισορροπίες. Τότε τα βακτήρια, καταβάλλουν τους αμυντικούς μηχανισμούς και πολλαπλασιάζονται ανεξέλεγκτα.
• Οι ιστοί γίνονται πιο ευάλωτοι στις λοιμώξεις εξαιτίας τοπικών (π.χ. μειωμένη αιμάτωση, προηγηθείσα ακτινοβόληση) ή συστηματικών παραγόντων (διαβήτης, AIDS, ουραιμία, καρκίνος).

Υποξαιμία – ισχαιμία – κάπνισμα
Η επαρκής οξυγόνωση των ιστών επιταχύνει τον αερόβιο μεταβολισμό, τη μείωση των βακτηριδίων και την ταχύτητα της επούλωσης. Το αντίθετο αποτέλεσμα προκαλεί η ισχαιμία. Η ισχαιμία συνήθως προκαλείται από συνδυασμό παραγόντων.

Παράγοντες που προκαλούν και/ή συμβάλλουν στην ισχαιμία
Μειωμένη αρτηριακή ροή (π.χ. αρτηριοσκλήρυνση, αποφρακτική αγγειοπάθεια). Μειωμένη φλεβική ροή (φλεβική στάση). Οίδημα ιστών. Ίνωση ιστών.
Κάπνισμα (και τα αυτοκόλλητα νικοτίνης).
Ακτινοβολία, Αγγειίτιδες, Νευροπάθειες ΚΝΣ.
Σακχ. διαβήτης (επιταχύνει την αρτηριοσκλήρωση, προδιαθέτει σε επιμόλυνση).
Πίεση (έλκη από πίεση ή από κατάκληση).

Υποθρεψία
• Η επούλωση είναι αναβολική διεργασία (βλ. σύνθεση κολλαγόνου), άρα χρειάζεται ενέργεια για να λειτουργήσει.
• Λευκωματίνη ορού >3,5 gr/dl δείχνει ικανοποιητικά αποθέματα και θετικό ισοζύγιο αζώτου. Έχει όμως χρόνο ημιζωής 19 ημέρες. Άρα, αργά μειώνεται σε καταβολική, αλλά και αργά αυξάνεται αντίστοιχα σε αναβολική φάση.
• Η βιταμίνη A διεγείρει την ινοπλασία και την επιθηλιοποίηση και αναστρέφει την ανασταλτική δράση της ακτινοβολίας και των γλυκοκορτικοειδών στη φλεγμονώδη φάση της επούλωσης (σε τοπική ή συστηματική χρήση). Προσοχή στην υπερ- δοσολογία, είναι λιποδιαλυτή.
• Η βιταμίνη C είναι απαραίτητη στη σύνθεση του κολλαγόνου. Η έλλειψή της μειώνει και την αντίσταση στις λοιμώξεις.
• Η έλλειψη βιταμίνης D και θειαμίνης συνδυάζονται με εξασθένηση των επουλωτικής διαδικασίας.
• Μεγάλη η αξία των βασικών λιπαρών οξέων και των ιχνοστοιχείων (ψευδάργυρος-Zn, χαλκός-Cu). Δεν έχει όμως αποδειχθεί ότι η υπερ-χορήγηση αυτών, επιταχύνει την επούλωση σε φυσιολογικά άτομα. Τα λιπαρά οξέα εξ άλλου, είναι αναγκαία σε όλες τις φάσεις της κυτταρικής σύνθεσης και αναγέννησης. Η έλλειψή τους είναι εμφανής, κυρίως σε περιοχές με έντονο κυτταρικό πολλαπλασιασμό (π.χ. τραύματα σε διαδικασία επούλωσης, δέρμα, βλεννογόνος γαστρεντερικού σωλήνα)
• Η υποθρεψία μπορεί να αποτελέσει μείζον πρόβλημα σε ηλικιωμένους και εξασθενημένους ασθενείς, καθώς και σε ανοσοκαταστολή ή ανοσοανεπάρκεια, ανεξαρτήτως αιτιολογίας.

Μεγάλη ηλικία
• Η ταχύτητα της επούλωση (κυρίως η φάση της φλεγμονώδους αντίδρασης και του σχηματισμού ουλής) επιβραδύνεται με την πάροδο της ηλικίας και οι ουλές είναι λεπτότερες (οι δε υπερτροφικές ουλές σπάνιες) στους ηλικιωμένους. Στους τελευταίους τα ράμματα πρέπει να αφαιρούνται αργότερα από ότι σε νεότερους ασθενείς.
• Ο συνδυασμός της ηλικίας με άλλους αρνητικούς παράγοντες, μπορεί να δημιουργήσει ελλείμματα στην επούλωση και επιπλοκές τύπου χρόνιων τραυμάτων.

Φαρμακολογικοί παράγοντες
• Χημειοθεραπεία : προκαλεί καταστολή του μυελού των οστών. Σαν συνέπεια, επέρχεται ποιοτικό και ποσοτικό έλλειμμα λεμφοκυττάρων και μονοπύρηνων, εξασθενεί δε και ο κυτταρικός πολλαπλασιασμός κατά τη φλεγμονώδη φάση της επούλωσης. Η διεργασία αυτή είναι αναστρέψιμη μετά τη διακοπή της χημειοθεραπείας.
• Γλυκοκορτικοειδή και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (NSAIDs) : αντιφλεγμονώδης και ανοσοκατασταλτική δράση. Εξαρτώμενοι από τα στεροειδή ασθενείς έχουν μειωμένη ισχύ τραύματος ακόμα και μετά την ολοκλήρωση της επούλωσης. Έχουν επίσης λεπτότερο χόριο και είναι επιρρεπείς σε τραυματισμούς. Η δράση τους είναι αναστρέψιμη με χορήγηση βιταμίνης A (αλλά και με τοπική χρήση αυτής σε ανοικτά τραύματα).

Καρκίνος
• Η καρκινική καχεξία (απώλεια βάρους, ανορεξία, καταβολή) λόγω μειωμένης θερμιδικής πρόσληψης και/ή αυξημένης ενεργειακής κατανάλωσης, δρα ανασταλτικά στην επούλωση.
• Αυξημένη ενεργειακή κατανάλωση γίνεται και λόγω δυσλειτουργίας κάποιων μεταβολικών οδών (π.χ. δυσανεξία γλυκόζης, υπερκαταβολισμός πρωτεϊνών).
• Εκλεκτική κατανάλωση βιταμίνης C από ορισμένους νεοπλασματικούς όγκους.

Σακχαρώδης διαβήτης
• Η πιθανότητα μόλυνσης τραύματος σε διαβητικό ασθενή είναι 5/πλάσια από μη διαβητικό, λόγω επηρεασμού της φλεγμονώδους φάσης σε συσχετισμό με την υπεργλυκαιμία.
• Μικροαγγειοπάθεια ιδίως σε ηλικιωμένους ασθενείς.
• Περιφερική νευροπάθεια (έμμεση δράση λόγω αδυναμίας αποφυγής τραυματισμών).
• Σχετικός έλεγχος του προβλήματος με αυστηρή ρύθμιση των επιπέδων του σακχάρου του αίματος.

Ουραιμία – Ίκτερος – Ηπατική Ανεπάρκεια – Αλκοολισμός
• Η ουραιμία επηρεάζει αρνητικά την επούλωση, εν μέρει λόγω της δράσης της ουρίας και εν μέρει λόγω της συνυπάρχουσας υποθρεψίας. Οι συνθήκες βελτιώνονται με τακτική αιμοδιύλυση.
• Επί ηπατικής δυσλειτουργίας και αποφρακτικού ικτέρου, η υπερχολερυθριναιμία, η υπολευκωματιναιμία και η υποπροθρομβιναιμία, επηρεάζουν άμεσα και δυσμενώς την επούλωση.
• Ο αλκοολισμός μειώνει το ρυθμό κυτταρικής ανάπτυξης και σύνθεσης κολλαγόνου.



Γ. ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΧΡΟΝΙΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ

Σαν χρόνιο ή άτονο, χαρακτηρίζεται ένα ανοικτό τραύμα – έλκος, που δεν ανταποκρίνεται στη συνήθη συντηρητική αγωγή και παρουσιάζει ελλιπή ή καμία τάση επούλωσης για χρονικό διάστημα πλέον των τριών μηνών (1% του γενικού πληθυσμού, γυναίκες 3:1).

ΕΙΔΙΚΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΧΡΟΝΙΩΝ (άτονων) ΕΛΚΩΝ
Έλκη κάτω άκρων (φλεβικά - >70%, αρτηριακά, μικτά).
Διαβητικά έλκη κάτω άκρων (νευροπαθητικά, νευροϊσχαιμικά).
Τροφονευρωτικά.
Τραυματικά.
Χρονίως φλεγμονώδη (συνήθως υποκρύπτουν υποκείμενη οστεομυελίτιδα).
Συνοδά διαφόρων νόσων (φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, νόσοι του κολλαγόνου,
λεμφοίδημα, δρεπανοκυτταρική αναιμία, αιμολυτικές αναιμίες, χρήση κορτικοειδών, μετακτινικά).
Έλκη εκ πιέσεως ή εκ κατακλίσεως (πολυπαραγοντικής αιτιολογίας συνήθως).

Σημείωση :
Τα ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΑ διαβητικά έλκη, αφορούν την πελματιαία επιφάνεια του ποδιού, είναι ανώδυνα, σχηματίζουν τύλο και ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στη συντηρητική αγωγή. Τα άκρα είναι θερμά, με ψηλαφητές σφύξεις και το δέρμα είναι ξηρό με σχάσεις.
Τα ΝΕΥΡΟΪΣΧΑΙΜΙΚΑ, αφορούν την περιφέρεια του ποδιού, είναι επώδυνα, δε σχηματίζουν τύλο και δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία. Αντιμετωπίζονται με αγγειοπλαστική ή by-pass. Τα άκρα είναι ψυχρά χωρίς ψηλαφητές σφύξεις και το δέρμα είναι ατροφικό.


Εκτίμηση ασθενή με άτονο έλκος
• Πρώτη προτεραιότητα η διαφορική διάγνωση μεταξύ ελκών φλεβικής ή άλλης αιτιολογίας (στην πρώτη περίπτωση η πλειοψηφία των ασθενών αντιμετωπίζεται με ελαστική περίδεση ή αντιθρομβωτικές κάλτσες, κάτι που αντενδείκνυται όμως για τα έλκη αρτηριακής αιτιολογίας).
• Ιστορικό (π.χ. εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδες, ύπαρξη κιρσών κάτω άκρων, κατάγματα, διαλείπουσα χωλότητα, σακχαρώδης διαβήτης, νόσοι κολλαγόνου), κλινική εξέταση, αιματολογικές εξετάσεις, βιοψία ανθεκτικών στην αγωγή ελκών (πιθανότητα κακοήθους έλκους του Marjolin).
• Το έλκος από ισχαιμία εντοπίζεται συνήθως στον άκρο πόδα, ενώ σε περίπτωση αγγειίτιδας, συχνότερη εντόπιση είναι στη γαστροκνημία.
• Τα έλκη φλεβικής αιτιολογίας εμφανίζονται συνήθως στην έσω επιφάνεια του μέσου και του κάτω τριτημορίου της κνήμης (θέσεις διατιτραινουσών φλεβών) και χαρακτηρίζονται από την αιμοσφαιρινική διαπότιση του δέρματος και του υποδορίου τριγύρω.
• Το δέρμα είναι περισσότερο ανθεκτικό στην πίεση και κατά συνέπεια στην ισχαιμία, από το υποδόριο λίπος και τους υποκείμενους μύες. Είναι συχνό το φαινόμενο, ένα μικρό δερματικό έλκος εκ πιέσεως ή εκ κατακλίσεως, να υποκρύπτει πολύ μεγαλύτερης έκτασης νέκρωση των υποκείμενων ιστών.


Αντιμετώπιση του έλκους
• Γενικά μέτρα (αντιμετώπιση του πόνου, χειρισμός της υποκείμενης νόσου, βελτίωση γενικής κατάστασης και θρέψης).
• Τοπικά μέτρα (χειρουργικός καθαρισμός, απολίνωση διατιτραινουσών φλεβών κατά περίπτωση, επιλογή κατάλληλου επιθέματος, αντιμετώπιση τοπικής λοίμωξης, ελαστική περίδεση, πρόνοια για πρόληψη υποτροπής).

Χρήση αντιβιοτικών
• Κάθε ανοικτό τραύμα αποικίζεται με βακτηρίδια.
• Η παρουσία μικροοργανισμών είναι απαραίτητη για τη διαδικασία της επούλωσης.
• Συστηματική αντιβίωση χορηγείται μόνο επί ενεργού λοίμωξης (διαπύηση και κυτταρίτιδα – cellulitis των πέριξ ιστών), ή στο διαβητικό πόδι με υψηλό μικροβιακό φορτίο και συνοδό υποκείμενη οστεομυελίτιδα.
• Όχι στη συστηματική αντιβίωση σε ανοικτά τραύματα (αναπτύσσονται ανθεκτικά στελέχη).
• Ναι με επιφυλάξεις στα τοπικά αντιβιοτικά (π.χ. αλοιφές) όχι όμως για χρονικό διάστημα περισσότερο των τριών εβδομάδων.
• Ελκυστική λύση είναι τα επιθέματα διαποτισμένα με άργυρο. Τα ιόντα Ag++ έχουν ενεργό αντιβακτηριδιακή δράση, χωρίς προβλήματα ανάπτυξης αντοχής. Απελευθερώνονται ευθέως ανάλογα με την ποσότητα του εξιδρώματος και την παρουσία βακτηριδίων στο τραύμα.


Κάλυψη ανοικτών τραυμάτων
• Αν δεν υπάρχει μεγάλη ποσότητα νεκρωμένων ιστών, ο καθαρισμός (debridement) του τραύματος δε χρειάζεται να γίνει κατ’ανάγκη χειρουργικά.
• Η έκπλυση με φυσιολογικό όρο (N/S) υπερτερεί άλλων ουσιών, συνήθως ερεθιστικών (π.χ. Η2Ο2, Betadine, κ.ά.).
• Τα περισσότερα τραύματα χρειάζονται ένα κάποιο επίθεμα που να εξασφαλίζει την σωστή θερμοκρασία και υγρασία αλλά και προστασία από επιμόλυνση.
• Υπάρχει κοσμητικό πλεονέκτημα της επούλωσης μέσω αναγέννησης των ιστών, παρά μέσω αποκατάστασης (π.χ. με μόσχευμα ή κρημνό).
• Ο χρυσός κανόνας για ομαλή, γρήγορη και μόνιμη επούλωση, απαιτεί κατάλληλη και σταθερή θερμοκρασία και υγρασία, ισορροπία στεγνού – υγρού και ρύθμιση της παραγωγής του εξιδρώματος.


Επιθέματα τραυμάτων.
Ιστορικές αναφορές από την αρχαία Αίγυπτο (3.000 π.Χ.), Ιπποκράτη «Τραύματα και Έλκη», Γαληνός (160 μ.Χ.), Ρωμαϊκοί χρόνοι, Μεσαιωνικοί χρόνοι.
Τα σύγχρονα επιθέματα, δεν υποκαθιστούν τη χειρουργική αντιμετώπιση ενός έλκους ή τραύματος, αλλά προετοιμάζουν γρηγορότερα την κοίτη εξασφαλίζοντας τις απαραίτητες προϋποθέσεις για σωστή χειρουργική θεραπεία. Διακρίνονται σε πρωτεύοντα (άμεση επαφή με το τραύμα) και σε δευτερεύοντα (που επικαλύπτουν τα πρωτεύοντα).
Το «ιδεώδες» σύγχρονο επίθεμα, πρέπει να είναι απλό, εύχρηστο, ατοξικό, λογικού κόστους, απορροφητικό, μη κολλητικό για να απομακρύνεται ατραυματικά, να διατηρεί σταθερές τις απαιτούμενες για την επούλωση υγρασία & θερμοκρασία, να έχει αντιβακτηριδιακή δράση, να μη χρειάζεται αντικατάσταση πολύ συχνά, να εφαρμόζει εύκολα και ανώδυνα, να διατίθεται σε ποικιλία μεγεθών και να μην εμποδίζει την τοπική υγιεινή του ασθενή.
Κυκλοφορούν περισσότερα από 150 εμπορικά προϊόντα επιθεμάτων για τη φροντίδα των χρονίων τραυμάτων (αλγινικά, υδροκολλοειδή, υδρογέλες, μεμβράνες, αφροί, με διάφορες φαρμακευτικές ουσίες, απορροφητικές σκόνες και/ή παχύρρευστα υλικά).



Υπάρχει πληθώρα υλικών αλλά και παρεμβατικών τεχνικών
για την αντιμετώπιση του χρόνιου τραύματος,
που όμως βρίσκονται υπό αξιολόγηση σε βάθος χρόνου



Αλλοι τρόποι αντιμετώπισης χρόνιων τραυμάτων.
ΦΥΣΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ : υπερβαρικό οξυγόνο, lasers, μαγνητική διέγερση, υπέρηχοι, συσκευές συνεχούς αναρρόφησης (VAC), θερμότητα, ανάρροπη θέση και ελαστική περίδεση σκέλους επί φλεβικών ελκών.
ΒΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ : κυτοκίνες, αναστολείς πρωτεασών, αυξητικοί παράγοντες (GF), κολλαγενάσες. Η πρόσφατη χρήση τους, απαιτεί κλινικές μελέτες για να τεκμηριωθεί η αξία τους σε σχέση με το κόστος χρήσης σε βάθος χρόνου. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ : καθαρισμός και αφαίρεση νεκρωμάτων (debridement) μέχρι καλά αιματούμενου ιστού, παροχέτευση, αντιμετώπιση τοπικής φλεγμονής και λοίμωξης, επαναγγείωση ιστών, και προετοιμασία – οριοθέτηση της κοίτης του ελλείμματος και προγραμματισμός αποκατάστασης αυτού με βάση την επανορθωτική κλίμακα (σύγκλειση κατά β’ σκοπό, δερματικά μοσχεύματα μερικού ή ολικού πάχους, τοπικοί – απομεμακρυσμένοι - ελεύθεροι μυοαπονευρωτικοί κρημνοί).
Σημείωση : Αν τα έλκη εκ πιέσεως ή εκ κατακλίσεως αφεθούν να κλείσουν κατά β’ σκοπό, εμφανίζουν μεγαλύτερο ποσοστό υποτροπής από ότι αν «κλειστούν» με κάποιο χειρουργικό τρόπο (π.χ. μόσχευμα).

Η σωστή αντιμετώπιση του χρόνιου τραύματος,
απαιτεί την ύπαρξη ομάδας επαγγελματιών υγείας με ευρύ πεδίο εξειδικεύσεων


Πολυδιάστατη – ομαδική προσέγγιση.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ : καθαρισμός (debridement), συρραφή σε β’ χρόνο.
ΠΛΑΣΤΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ : μοσχεύματα, δημιουργία κρημνών.
ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ : επαναγγείωση, χειρουργική φλεβών.
ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ - ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΟΣ : διαβητικά έλκη.
ΓΕΡΟΝΤΟΛΟΓΟΣ : ηλικιωμένοι ασθενείς.
ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΟΙ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΣ όπως ποδολόγοι (podiatrists)