Παρασκευή, 24 Φεβρουαρίου 2012

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΕΠΙΒΡΑΔΥΝΟΥΝ ΤΗΝ ΕΠΟΥΛΩΣΗ

Β. ΤΟΠΙΚΟΙ & ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ή ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ
ΠΟΥ ΕΠΙΒΡΑΔΥΝΟΥΝ ή και ΑΝΑΣΤΕΛΛΟΥΝ ΤΗΝ ΕΠΟΥΛΩΣΗ

ΤΟΠΙΚΟΙ
– Βακτηριδιακή επιμόλυνση – λοίμωξη
– Υποξαιμία – ισχαιμία – κάπνισμα
– Ακτινοβολία

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΙ
– Υποθρεψία
– Μεγάλη ηλικία
– Φαρμακολογικοί παράγοντες
– Καρκίνος
– Σακχαρώδης διαβήτης
– Ουραιμία – ίκτερος – ηπατική ανεπάρκεια
– Αλκοολισμός


Βακτηριδιακή επιμόλυνση – λοίμωξη
• Το σώμα διατηρεί μία συμβιωτική σχέση με τα βακτήρια. Το φυσιολογικό στεγνό δέρμα περιέχει περί τα 1.000 βακτήρια/gr ενώ ο σίελος 100.000.000/ml.
• Υπάρχουν όμως τοπικοί φραγμοί παντού, που συνεπικουρούνται και ενισχύονται από το ανοσοποιητικό σύστημα.
• Λοίμωξη επισυμβαίνει, όταν ο αριθμός ή η ισχύς των βακτηρίων υπερβαίνει τις δυνατότητες των κατά τόπους ιστικών αμυντικών μηχανισμών να διατηρήσουν τις σωστές ισορροπίες. Τότε τα βακτήρια, καταβάλλουν τους αμυντικούς μηχανισμούς και πολλαπλασιάζονται ανεξέλεγκτα.
• Οι ιστοί γίνονται πιο ευάλωτοι στις λοιμώξεις εξαιτίας τοπικών (π.χ. μειωμένη αιμάτωση, προηγηθείσα ακτινοβόληση) ή συστηματικών παραγόντων (διαβήτης, AIDS, ουραιμία, καρκίνος).

Υποξαιμία – ισχαιμία – κάπνισμα
Η επαρκής οξυγόνωση των ιστών επιταχύνει τον αερόβιο μεταβολισμό, τη μείωση των βακτηριδίων και την ταχύτητα της επούλωσης. Το αντίθετο αποτέλεσμα προκαλεί η ισχαιμία. Η ισχαιμία συνήθως προκαλείται από συνδυασμό παραγόντων.

Παράγοντες που προκαλούν και/ή συμβάλλουν στην ισχαιμία
Μειωμένη αρτηριακή ροή (π.χ. αρτηριοσκλήρυνση, αποφρακτική αγγειοπάθεια). Μειωμένη φλεβική ροή (φλεβική στάση). Οίδημα ιστών. Ίνωση ιστών.
Κάπνισμα (και τα αυτοκόλλητα νικοτίνης).
Ακτινοβολία, Αγγειίτιδες, Νευροπάθειες ΚΝΣ.
Σακχ. διαβήτης (επιταχύνει την αρτηριοσκλήρωση, προδιαθέτει σε επιμόλυνση).
Πίεση (έλκη από πίεση ή από κατάκληση).

Υποθρεψία
• Η επούλωση είναι αναβολική διεργασία (βλ. σύνθεση κολλαγόνου), άρα χρειάζεται ενέργεια για να λειτουργήσει.
• Λευκωματίνη ορού >3,5 gr/dl δείχνει ικανοποιητικά αποθέματα και θετικό ισοζύγιο αζώτου. Έχει όμως χρόνο ημιζωής 19 ημέρες. Άρα, αργά μειώνεται σε καταβολική, αλλά και αργά αυξάνεται αντίστοιχα σε αναβολική φάση.
• Η βιταμίνη A διεγείρει την ινοπλασία και την επιθηλιοποίηση και αναστρέφει την ανασταλτική δράση της ακτινοβολίας και των γλυκοκορτικοειδών στη φλεγμονώδη φάση της επούλωσης (σε τοπική ή συστηματική χρήση). Προσοχή στην υπερ- δοσολογία, είναι λιποδιαλυτή.
• Η βιταμίνη C είναι απαραίτητη στη σύνθεση του κολλαγόνου. Η έλλειψή της μειώνει και την αντίσταση στις λοιμώξεις.
• Η έλλειψη βιταμίνης D και θειαμίνης συνδυάζονται με εξασθένηση των επουλωτικής διαδικασίας.
• Μεγάλη η αξία των βασικών λιπαρών οξέων και των ιχνοστοιχείων (ψευδάργυρος-Zn, χαλκός-Cu). Δεν έχει όμως αποδειχθεί ότι η υπερ-χορήγηση αυτών, επιταχύνει την επούλωση σε φυσιολογικά άτομα. Τα λιπαρά οξέα εξ άλλου, είναι αναγκαία σε όλες τις φάσεις της κυτταρικής σύνθεσης και αναγέννησης. Η έλλειψή τους είναι εμφανής, κυρίως σε περιοχές με έντονο κυτταρικό πολλαπλασιασμό (π.χ. τραύματα σε διαδικασία επούλωσης, δέρμα, βλεννογόνος γαστρεντερικού σωλήνα)
• Η υποθρεψία μπορεί να αποτελέσει μείζον πρόβλημα σε ηλικιωμένους και εξασθενημένους ασθενείς, καθώς και σε ανοσοκαταστολή ή ανοσοανεπάρκεια, ανεξαρτήτως αιτιολογίας.

Μεγάλη ηλικία
• Η ταχύτητα της επούλωση (κυρίως η φάση της φλεγμονώδους αντίδρασης και του σχηματισμού ουλής) επιβραδύνεται με την πάροδο της ηλικίας και οι ουλές είναι λεπτότερες (οι δε υπερτροφικές ουλές σπάνιες) στους ηλικιωμένους. Στους τελευταίους τα ράμματα πρέπει να αφαιρούνται αργότερα από ότι σε νεότερους ασθενείς.
• Ο συνδυασμός της ηλικίας με άλλους αρνητικούς παράγοντες, μπορεί να δημιουργήσει ελλείμματα στην επούλωση και επιπλοκές τύπου χρόνιων τραυμάτων.

Φαρμακολογικοί παράγοντες
• Χημειοθεραπεία : προκαλεί καταστολή του μυελού των οστών. Σαν συνέπεια, επέρχεται ποιοτικό και ποσοτικό έλλειμμα λεμφοκυττάρων και μονοπύρηνων, εξασθενεί δε και ο κυτταρικός πολλαπλασιασμός κατά τη φλεγμονώδη φάση της επούλωσης. Η διεργασία αυτή είναι αναστρέψιμη μετά τη διακοπή της χημειοθεραπείας.
• Γλυκοκορτικοειδή και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη (NSAIDs) : αντιφλεγμονώδης και ανοσοκατασταλτική δράση. Εξαρτώμενοι από τα στεροειδή ασθενείς έχουν μειωμένη ισχύ τραύματος ακόμα και μετά την ολοκλήρωση της επούλωσης. Έχουν επίσης λεπτότερο χόριο και είναι επιρρεπείς σε τραυματισμούς. Η δράση τους είναι αναστρέψιμη με χορήγηση βιταμίνης A (αλλά και με τοπική χρήση αυτής σε ανοικτά τραύματα).

Καρκίνος
• Η καρκινική καχεξία (απώλεια βάρους, ανορεξία, καταβολή) λόγω μειωμένης θερμιδικής πρόσληψης και/ή αυξημένης ενεργειακής κατανάλωσης, δρα ανασταλτικά στην επούλωση.
• Αυξημένη ενεργειακή κατανάλωση γίνεται και λόγω δυσλειτουργίας κάποιων μεταβολικών οδών (π.χ. δυσανεξία γλυκόζης, υπερκαταβολισμός πρωτεϊνών).
• Εκλεκτική κατανάλωση βιταμίνης C από ορισμένους νεοπλασματικούς όγκους.

Σακχαρώδης διαβήτης
• Η πιθανότητα μόλυνσης τραύματος σε διαβητικό ασθενή είναι 5/πλάσια από μη διαβητικό, λόγω επηρεασμού της φλεγμονώδους φάσης σε συσχετισμό με την υπεργλυκαιμία.
• Μικροαγγειοπάθεια ιδίως σε ηλικιωμένους ασθενείς.
• Περιφερική νευροπάθεια (έμμεση δράση λόγω αδυναμίας αποφυγής τραυματισμών).
• Σχετικός έλεγχος του προβλήματος με αυστηρή ρύθμιση των επιπέδων του σακχάρου του αίματος.

Ουραιμία – Ίκτερος – Ηπατική Ανεπάρκεια – Αλκοολισμός
• Η ουραιμία επηρεάζει αρνητικά την επούλωση, εν μέρει λόγω της δράσης της ουρίας και εν μέρει λόγω της συνυπάρχουσας υποθρεψίας. Οι συνθήκες βελτιώνονται με τακτική αιμοδιύλυση.
• Επί ηπατικής δυσλειτουργίας και αποφρακτικού ικτέρου, η υπερχολερυθριναιμία, η υπολευκωματιναιμία και η υποπροθρομβιναιμία, επηρεάζουν άμεσα και δυσμενώς την επούλωση.
• Ο αλκοολισμός μειώνει το ρυθμό κυτταρικής ανάπτυξης και σύνθεσης κολλαγόνου.



Γ. ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗ ΤΟΥ ΧΡΟΝΙΟΥ ΤΡΑΥΜΑΤΟΣ

Σαν χρόνιο ή άτονο, χαρακτηρίζεται ένα ανοικτό τραύμα – έλκος, που δεν ανταποκρίνεται στη συνήθη συντηρητική αγωγή και παρουσιάζει ελλιπή ή καμία τάση επούλωσης για χρονικό διάστημα πλέον των τριών μηνών (1% του γενικού πληθυσμού, γυναίκες 3:1).

ΕΙΔΙΚΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΧΡΟΝΙΩΝ (άτονων) ΕΛΚΩΝ
Έλκη κάτω άκρων (φλεβικά - >70%, αρτηριακά, μικτά).
Διαβητικά έλκη κάτω άκρων (νευροπαθητικά, νευροϊσχαιμικά).
Τροφονευρωτικά.
Τραυματικά.
Χρονίως φλεγμονώδη (συνήθως υποκρύπτουν υποκείμενη οστεομυελίτιδα).
Συνοδά διαφόρων νόσων (φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου, νόσοι του κολλαγόνου,
λεμφοίδημα, δρεπανοκυτταρική αναιμία, αιμολυτικές αναιμίες, χρήση κορτικοειδών, μετακτινικά).
Έλκη εκ πιέσεως ή εκ κατακλίσεως (πολυπαραγοντικής αιτιολογίας συνήθως).

Σημείωση :
Τα ΝΕΥΡΟΠΑΘΗΤΙΚΑ διαβητικά έλκη, αφορούν την πελματιαία επιφάνεια του ποδιού, είναι ανώδυνα, σχηματίζουν τύλο και ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στη συντηρητική αγωγή. Τα άκρα είναι θερμά, με ψηλαφητές σφύξεις και το δέρμα είναι ξηρό με σχάσεις.
Τα ΝΕΥΡΟΪΣΧΑΙΜΙΚΑ, αφορούν την περιφέρεια του ποδιού, είναι επώδυνα, δε σχηματίζουν τύλο και δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία. Αντιμετωπίζονται με αγγειοπλαστική ή by-pass. Τα άκρα είναι ψυχρά χωρίς ψηλαφητές σφύξεις και το δέρμα είναι ατροφικό.


Εκτίμηση ασθενή με άτονο έλκος
• Πρώτη προτεραιότητα η διαφορική διάγνωση μεταξύ ελκών φλεβικής ή άλλης αιτιολογίας (στην πρώτη περίπτωση η πλειοψηφία των ασθενών αντιμετωπίζεται με ελαστική περίδεση ή αντιθρομβωτικές κάλτσες, κάτι που αντενδείκνυται όμως για τα έλκη αρτηριακής αιτιολογίας).
• Ιστορικό (π.χ. εν τω βάθει θρομβοφλεβίτιδες, ύπαρξη κιρσών κάτω άκρων, κατάγματα, διαλείπουσα χωλότητα, σακχαρώδης διαβήτης, νόσοι κολλαγόνου), κλινική εξέταση, αιματολογικές εξετάσεις, βιοψία ανθεκτικών στην αγωγή ελκών (πιθανότητα κακοήθους έλκους του Marjolin).
• Το έλκος από ισχαιμία εντοπίζεται συνήθως στον άκρο πόδα, ενώ σε περίπτωση αγγειίτιδας, συχνότερη εντόπιση είναι στη γαστροκνημία.
• Τα έλκη φλεβικής αιτιολογίας εμφανίζονται συνήθως στην έσω επιφάνεια του μέσου και του κάτω τριτημορίου της κνήμης (θέσεις διατιτραινουσών φλεβών) και χαρακτηρίζονται από την αιμοσφαιρινική διαπότιση του δέρματος και του υποδορίου τριγύρω.
• Το δέρμα είναι περισσότερο ανθεκτικό στην πίεση και κατά συνέπεια στην ισχαιμία, από το υποδόριο λίπος και τους υποκείμενους μύες. Είναι συχνό το φαινόμενο, ένα μικρό δερματικό έλκος εκ πιέσεως ή εκ κατακλίσεως, να υποκρύπτει πολύ μεγαλύτερης έκτασης νέκρωση των υποκείμενων ιστών.


Αντιμετώπιση του έλκους
• Γενικά μέτρα (αντιμετώπιση του πόνου, χειρισμός της υποκείμενης νόσου, βελτίωση γενικής κατάστασης και θρέψης).
• Τοπικά μέτρα (χειρουργικός καθαρισμός, απολίνωση διατιτραινουσών φλεβών κατά περίπτωση, επιλογή κατάλληλου επιθέματος, αντιμετώπιση τοπικής λοίμωξης, ελαστική περίδεση, πρόνοια για πρόληψη υποτροπής).

Χρήση αντιβιοτικών
• Κάθε ανοικτό τραύμα αποικίζεται με βακτηρίδια.
• Η παρουσία μικροοργανισμών είναι απαραίτητη για τη διαδικασία της επούλωσης.
• Συστηματική αντιβίωση χορηγείται μόνο επί ενεργού λοίμωξης (διαπύηση και κυτταρίτιδα – cellulitis των πέριξ ιστών), ή στο διαβητικό πόδι με υψηλό μικροβιακό φορτίο και συνοδό υποκείμενη οστεομυελίτιδα.
• Όχι στη συστηματική αντιβίωση σε ανοικτά τραύματα (αναπτύσσονται ανθεκτικά στελέχη).
• Ναι με επιφυλάξεις στα τοπικά αντιβιοτικά (π.χ. αλοιφές) όχι όμως για χρονικό διάστημα περισσότερο των τριών εβδομάδων.
• Ελκυστική λύση είναι τα επιθέματα διαποτισμένα με άργυρο. Τα ιόντα Ag++ έχουν ενεργό αντιβακτηριδιακή δράση, χωρίς προβλήματα ανάπτυξης αντοχής. Απελευθερώνονται ευθέως ανάλογα με την ποσότητα του εξιδρώματος και την παρουσία βακτηριδίων στο τραύμα.


Κάλυψη ανοικτών τραυμάτων
• Αν δεν υπάρχει μεγάλη ποσότητα νεκρωμένων ιστών, ο καθαρισμός (debridement) του τραύματος δε χρειάζεται να γίνει κατ’ανάγκη χειρουργικά.
• Η έκπλυση με φυσιολογικό όρο (N/S) υπερτερεί άλλων ουσιών, συνήθως ερεθιστικών (π.χ. Η2Ο2, Betadine, κ.ά.).
• Τα περισσότερα τραύματα χρειάζονται ένα κάποιο επίθεμα που να εξασφαλίζει την σωστή θερμοκρασία και υγρασία αλλά και προστασία από επιμόλυνση.
• Υπάρχει κοσμητικό πλεονέκτημα της επούλωσης μέσω αναγέννησης των ιστών, παρά μέσω αποκατάστασης (π.χ. με μόσχευμα ή κρημνό).
• Ο χρυσός κανόνας για ομαλή, γρήγορη και μόνιμη επούλωση, απαιτεί κατάλληλη και σταθερή θερμοκρασία και υγρασία, ισορροπία στεγνού – υγρού και ρύθμιση της παραγωγής του εξιδρώματος.


Επιθέματα τραυμάτων.
Ιστορικές αναφορές από την αρχαία Αίγυπτο (3.000 π.Χ.), Ιπποκράτη «Τραύματα και Έλκη», Γαληνός (160 μ.Χ.), Ρωμαϊκοί χρόνοι, Μεσαιωνικοί χρόνοι.
Τα σύγχρονα επιθέματα, δεν υποκαθιστούν τη χειρουργική αντιμετώπιση ενός έλκους ή τραύματος, αλλά προετοιμάζουν γρηγορότερα την κοίτη εξασφαλίζοντας τις απαραίτητες προϋποθέσεις για σωστή χειρουργική θεραπεία. Διακρίνονται σε πρωτεύοντα (άμεση επαφή με το τραύμα) και σε δευτερεύοντα (που επικαλύπτουν τα πρωτεύοντα).
Το «ιδεώδες» σύγχρονο επίθεμα, πρέπει να είναι απλό, εύχρηστο, ατοξικό, λογικού κόστους, απορροφητικό, μη κολλητικό για να απομακρύνεται ατραυματικά, να διατηρεί σταθερές τις απαιτούμενες για την επούλωση υγρασία & θερμοκρασία, να έχει αντιβακτηριδιακή δράση, να μη χρειάζεται αντικατάσταση πολύ συχνά, να εφαρμόζει εύκολα και ανώδυνα, να διατίθεται σε ποικιλία μεγεθών και να μην εμποδίζει την τοπική υγιεινή του ασθενή.
Κυκλοφορούν περισσότερα από 150 εμπορικά προϊόντα επιθεμάτων για τη φροντίδα των χρονίων τραυμάτων (αλγινικά, υδροκολλοειδή, υδρογέλες, μεμβράνες, αφροί, με διάφορες φαρμακευτικές ουσίες, απορροφητικές σκόνες και/ή παχύρρευστα υλικά).



Υπάρχει πληθώρα υλικών αλλά και παρεμβατικών τεχνικών
για την αντιμετώπιση του χρόνιου τραύματος,
που όμως βρίσκονται υπό αξιολόγηση σε βάθος χρόνου



Αλλοι τρόποι αντιμετώπισης χρόνιων τραυμάτων.
ΦΥΣΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ : υπερβαρικό οξυγόνο, lasers, μαγνητική διέγερση, υπέρηχοι, συσκευές συνεχούς αναρρόφησης (VAC), θερμότητα, ανάρροπη θέση και ελαστική περίδεση σκέλους επί φλεβικών ελκών.
ΒΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΕΣ : κυτοκίνες, αναστολείς πρωτεασών, αυξητικοί παράγοντες (GF), κολλαγενάσες. Η πρόσφατη χρήση τους, απαιτεί κλινικές μελέτες για να τεκμηριωθεί η αξία τους σε σχέση με το κόστος χρήσης σε βάθος χρόνου. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ : καθαρισμός και αφαίρεση νεκρωμάτων (debridement) μέχρι καλά αιματούμενου ιστού, παροχέτευση, αντιμετώπιση τοπικής φλεγμονής και λοίμωξης, επαναγγείωση ιστών, και προετοιμασία – οριοθέτηση της κοίτης του ελλείμματος και προγραμματισμός αποκατάστασης αυτού με βάση την επανορθωτική κλίμακα (σύγκλειση κατά β’ σκοπό, δερματικά μοσχεύματα μερικού ή ολικού πάχους, τοπικοί – απομεμακρυσμένοι - ελεύθεροι μυοαπονευρωτικοί κρημνοί).
Σημείωση : Αν τα έλκη εκ πιέσεως ή εκ κατακλίσεως αφεθούν να κλείσουν κατά β’ σκοπό, εμφανίζουν μεγαλύτερο ποσοστό υποτροπής από ότι αν «κλειστούν» με κάποιο χειρουργικό τρόπο (π.χ. μόσχευμα).

Η σωστή αντιμετώπιση του χρόνιου τραύματος,
απαιτεί την ύπαρξη ομάδας επαγγελματιών υγείας με ευρύ πεδίο εξειδικεύσεων


Πολυδιάστατη – ομαδική προσέγγιση.
ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ : καθαρισμός (debridement), συρραφή σε β’ χρόνο.
ΠΛΑΣΤΙΚΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ : μοσχεύματα, δημιουργία κρημνών.
ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ : επαναγγείωση, χειρουργική φλεβών.
ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ - ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΟΣ : διαβητικά έλκη.
ΓΕΡΟΝΤΟΛΟΓΟΣ : ηλικιωμένοι ασθενείς.
ΕΞΕΙΔΙΚΕΥΜΕΝΟΙ ΝΟΣΗΛΕΥΤΕΣ όπως ποδολόγοι (podiatrists)

Δεν υπάρχουν σχόλια: